Ведение родов у пациенток с сд (особенности подготовки к родоразрешению при гсд см. Приложение 1)

• при ГСД и хорошем гликемическом контроле, отсутствии показаний для более раннего родоразрешения со стороны плода и матери и отсутствии спонтанной родовой деятельности до 40 3/7 недель родоразрешение планируется до 41 недели беременности. В 40 3/7 недель начинается подготовка мягких родовых путей. См. выше «Показания к госпитализации беременных с СД»;

• при невозможности достижения целевых цифр гликемии и/или соматической патологии матери, требующей родоразрешения, и/или нарушения жизнедеятельности плода своевременно решить вопрос о досрочном родоразрешении (см. протокол «Гипоксия плода»);

• при наличии СД 1 типа решение вопроса о родоразрешении совместно с эндокринологом на сроке 37-38 недель после оценки степени зрелости легких плода (Е);

• при ведении родов рекомендуется жесткий гликемический контроль с внутривенным введением растворов глюкозы и инсулина для уменьшения риска гипоксии/ацидоза плода и гипогликемии, как у плода, так и у матери при СД или ГСД с инсулинотерапией во время беременности;

• как правило, нет причин воздерживаться от эпидуральной анальгезии в родах у женщин с диабетом.

• Профилактика СДР плода при подготовке к родоразрешению проводится в сроки 24-37 недель гестации

• Антибиотикопрофилактика восходящей инфекции проводится сразу после излития околоплодных вод или амниотомии у пациенток с СД, ГСД.

• О перативное родоразрешение у женщин с СД

• Со стороны матери:

• Акушерские причины: преэклампсия, предлежание плаценты

• Прогрессирование диабетической пролиферативной ретинопатии или другие тяжелые осложнения СД.

Со стороны плода:

• прогрессирующиая гипоксия плода

• макросомия плода ( расчетная масса плода более 4 кг по данным УЗИ и строго, если масса плода превышает 4,499г) (В)

• признаки диабетической фетопатии плода в сочетании с другими осложнениями беременности или макросомией плода

Сам СД не является показанием к операции кесарева сечения!

Протокол инсулинотерапии во время родов (3).

Инфузионная терапия: при гликемии более 7,3 ммоль/л - раствор Рингера со скоростью 125 мл/час, при гликемии менее 7,3 ммоль/л – 5% раствор глюкозы со скоростью 125 мл/час

Инсулин: приготовить раствор 25 Ед регулярного инсулина на 250 мл физиологического раствора (1Ед : 10 мл), вводить по алгоритму:

Глюкоза плазмы, ммоль/л	Инсулин, Ед/час
< 3,9	0
3,9 – 5,0	0,5
5,1 – 6,1	1
6,2 – 7,2	2,0
7,3 – 8,3	3,0
8,4 – 9,4	4,0
> 9,5	5,0
> 10,6	Проверить кетоны

Обычная доза инсулина средней продолжительности действия вводится перед сном, а утренняя доза не вводится. Уровень гликемии измеряется каждый час глюкометром у постели пациентки для коррекции скорости введения глюкозы и инсулина. Целевой уровень гликемии 4-7 ммоль/л (Endocrine Society, 2013).

В случае, если женщина с ГСД не получает инсулинотерапии (целевой уровень гликемии при беременности достигнут на фоне диеты), проводится ежечасный контроль гликемии. Если уровень гликемии превышает 6,7 ммоль/л, следует начать введение инсулина и инфузионную терапию, согласно протоколу, указанному выше.

В случае, если женщина ест, вводится инсулин короткого действия за 30 минут до еды или аналог инсулина ультракороткого действия за 5 минут до еды в дозе 2-4 Ед (доза инсулина уменьшается в 2-2,5 раза по сравнению с привычной).

Инсулинотерапия при планировании кесарева сечения (7)

• Накануне операции вводится вечерняя доза базального инсулина

• Утром перед операцией женщина не ест и не вводится инсулин короткого действия

• Если операция переносится на середину дня, 1/3 или ½ привычной дозы базального инсулина вводится утром и каждые 8 часов, если операция откладывается

• При гликемии менее 3,3 ммоль/л следует начать введение 5% р-ра глюкозы 100-125 мл/час

• Альтернативный вариант: инфузия 1-2 Ед инсулина короткого действия одновременно с раствором 5% глюкозы 100 мл/ч. Введение инсулина следует прекратить непосредственно перед началом операции кесарева сечения.

• Контроль гликемии каждый час.

Возможно проведение эпидуральной, спинальной или общей анестезии при выполнении кесарева сечения.

В течение 3 дней после выполнении кесарева сечения у женщин с диабетом показано применение антибиотиков для профилактики послеоперационного эндометрита и раневой инфекции.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• В первые 2 дня после родов происходит значительное снижение потребности в инсулине, что требует жесткого контроля гликемии и соответствующего снижения доз инсулина. К 5-7му дню потребность в инсулине возвращается к исходному (до беременности уровню)

• Целевой уровень гликемии в послеродовом периоде такой же, как для взрослых небеременных пациентов

• Самоконтроль гликемии должен проводиться 3-7 раз в день

• Больным ГСД, получавшим инсулинотерапию во время беременности, введение инсулина прекращают

• Всем больным ГСД показана реклассификация состояния углеводного обмена на 45-60 день после родов. При нормальных цифрах гликемии – повторные обследования 1 раз в год. При выявлении НТГ – повторные обследования раз в 3 месяца.

Литература

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск) // Сахарный диабет. – 2015. – Том 18, № 1S. – 112 С.

2. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. -2012.- Vol.4. – P. 4-10.

3. Капустин Р.В., Аржанова О.Н., Беспалова О.Н., Ковалёва Т.Г. Современные представления о тактике родоразрешения беременных с гестационным сахарным диабетом. Журнал акушерства и женских болезней. 2014; LXIII (4)

4. Лысенко С.Н., Чечнева М.А., Ермакова Л.Б. Ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии. XXI Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь: от менархе до менопаузы». Москва, ФГБУ «НЦАГиП им. академика В. И. Кулакова» Минздрава РФ, 03.03.-06.03.2015г.

5. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 7-й выпуск. Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр Москва, 2015г.

6. Kittzmiller J.L. et al. Managing Preexisting Diabetes and Pragnancy: technical reviews and consensus recommendations for care / American Diabetes Assiciation. – 2008. – 827 P.

7. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diabetes in Pregnancy. Management of Diabetes and Its Complications from Pre-Conception to the Postnatal Period. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2015.

8. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(11):4227-4249

9. Standarts of Medical Care in Diabetes—2015/ American Diabetes Association // Diab Care. - 2015. – Vol. 38(Suppl. 1): S1-S93

10. Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes/ Donald R. Coustan, editor. - 5th edition. - ADA, 2013.

16