ЖДА (10, 15)

10. 15. Больная А., 42 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, ощущение сердцебиений, снижение аппетита, сухость кожи, ломкость ногтей. В течение 6 месяцев отмечает снижение аппетита, появилась ломкость ногтей, выпадение волос, похудела на 5 кг. Последний месяц беспокоят общая слабость, головокружение, сердцебиения. Госпитализирована для обследования и лечения.

Объективно: кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 105 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформлен, обычного цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 65 г/л; эритроциты 3,3х10¹²/л; гематокрит 22%; цветовой показатель 0,6; ретикулоциты 4‰; тромбоциты 368,0х10⁹/л; лейкоциты 6,8х10⁹/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 68%; эозинофилы 2%; базофилы 0%; лимфоциты 23%; моноциты 2%; СОЭ 25 мм/час, микроцитоз, пойкилоцитоз.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 18 мкмоль/л; билирубин прямой 14 мкмоль/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 17 ед/л; сывороточное железо 6 мкмоль/л; ОЖСС 75 мкмоль/л.

1.Выделите основные синдромы: анемический синдром, сидеропенический синдром.

ЖДА, тяжелой степени (гипохромная микроцитарная гипорегенераторная)

2. Проведите дифференциальный диагноз: анемии вследствие хронической кровопотери, сидеробластная анемия, гемолитические, гипо- и апластическая анемия, наследственный сфероцитоз.

3. Назначьте дополнительные исследования:

ОАК: ↓ферритин, трансферрин, латентная железосвязывающая способность сыворотки, ОАМ, Дисфераловый тест (железо в суточной моче). Кал на скрытую кровь. ЭГДС, ЭКГ, мено- метроррагии. Стернальная пункция при отсутствии других причин.

4. Определите тактику ведения больного:

Диета (ограничение молока до 0,5 л/сут)

Монокомпонентные препараты:

3х валентное Fe (феррум-лек 100 мг, железа полиизомальтозат). Не назначают при гипоацидном состоянии.

2х валентное (железа глюконат, железа сульфат) 2-4 р/день за час до еды. Эффективность через 10 дней (ретикулоцитоз), через 20 дней увеличение гемоглобина.

Продолжительность терапии 2 мес после достижения гемоглобина до 120 г/л.

При непереносимости 2х валентного, назначают 3х валентное железо.

Назначение парентеральных препаратов показано в следующих случаях.

-Отсутствие эффекта от адекватной терапии пероральными препаратами железа или наличие противопоказаний к их применению (например, они могут ухудшить течение язвенного колита).

-Невозможность соблюдения пациентом режима приёма и дозирования препарата.

-Невозможность корригировать потери железа с помощью пероральных препаратов (потери железа превышают возможный эффект терапии, например, при врождённых телеангиэктазиях).

-Нарушение всасывания железа в кишечнике.

-Невозможность определения обмена железа (у пациентов на гемодиализе).

ЖДА (21, 48)

21, 48. Больная П., 47 лет, обратилась с жалобами на резкую слабость, снижение работоспособности.

4 года назад появились обильные и длительные маточные кровотечения. Менструации обильные, по 10 дней, через 20 дней.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Повышенного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, тахикардия. ЧСС 96 в минуту.

АД 100/70 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Клинический анализ крови: гемоглобин 76 г/л; эритроциты 2,8х10¹²/л; лейкоциты 9,8х10⁹/л; палочкоядерные 8%; сегментоядерные 64%; лимфоциты 20%; моноциты 2%.

Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л; креатинин 62 мкмоль/л; мочевина 5,6 ммоль/л; холестерин 6,26 ммоль/л; билирубин 10,76 мкмоль/л; АЛТ 28 ед/л; АСТ 34 ед/л;

железо сыворотки 5,37 ммоль/л.

Консультация гинеколога: миома матки.

1. Выделите основные синдромы: анемический, геморрагический.

ЖДА, средней степени. Миома матки, менометроррагии.

2. Проведите дифференциальный диагноз: анемии вследствие хронической кровопотери, сидеробластная анемия, гемолитические, гипо- и апластическая анемия, наследственный сфероцитоз.

3. Назначьте дополнительные исследования:

ОАК (тромбоциты), исследование мазка крови (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз),

БАК (ферритин (30-300 мкг/л), сывороточное железо (6-27 мкмоль/л), трансферрин (24-45 мкмоль/л), степень насыщения трансферрина (20-45%), ОЖСС (30-85 мкмоль/л)). Кал на скрытую кровь.

4. Определите тактику ведения больного:

В/в венофер 100 мг 3 р/нед до стабилизации уровня гемоглобина и дальнейшее оперативное лечение.

В-12 анемия (19, 34)

19. 34. Больная М., 67 лет, обратилась с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при ходьбе в течение последних 2 лет. Отмечает также снижение аппетита, отрыжку, тошноту.

При обследовании состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные с лимонным оттенком, склеры субиктеричны. Язык влажный, сосочки сглажены. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин 70 г/л; эритроциты 1,9х10¹²/л; цветовой показатель 1,2; анизоцитоз; макроцитоз; тельца Жолли; лейкоциты 3,8х10⁹/л, тромбоциты 120х10⁶/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 32 мм/час.

1. Выделите основные синдромы: анемический, диспепсический.

В-12 дефицитная анемия. (глисты, вегетарианство, дисбактериоз, дефицит фактора Кастла, гастрэктомия, резекция кишечника, аутоиммунный гастрит, болезнь Крона)

2. Проведите дифференциальный диагноз:

Фолиево-дефицитная анемия, гемолитические и постгеморрагические анемии, острый эритромиелоз (гемобластоз), миелодиспластический синдром.

3. Назначьте дополнительные исследования:

БАК (фолаты в сыворотке и эритроцитах, кобаломин в сыворотке, вит В12 (160-950пг/мл), билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ферритин), ОАМ, анализ кала (стеаторея, глистная инвазия).

Пункция костного мозга (мегалобластный тип кроветворения).

ЭГДС, УЗИ печени и селезенки. МРТ спинного мозга.

4. Определите тактику ведения больного:

Диета (с высоким содержанием белка).

Цианокобаломин – в/м 1000 мкг в день постановки диагноза, затем ежедневно 200-500 мкг 1р/день в течении 25 дней. Через 8-12 дней ретикулоцитарный криз, состав крови нормализуется через 1,5-2 мес. Затем вводят 25 дней 200 мкг/сут в месяц постановки диагноза ежегодно.

Фолиевая кислота 5 мг/сут 1 мес.

В-12 анемия (30)

30. Больная Щ., 68 лет, обратилась к неврологу с жалобами на нарушение походки, дискомфорт при ходьбе, чувство «ватных ног». Из анамнеза известно, что женщина считает себя больной на протяжении 3 лет, когда стала ощущать похолодание и онемение в руках и ногах, появилось ощущение ползания мурашек, появилась слабость, повышенная утомляемость, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.

Объективно: кожные покровы влажные, слизистые иктеричны. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 86 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Неврологический статус: выраженная мышечная слабость верхних и нижних конечностей, снижена поверхностная чувствительность, утрачена глубокая чувствительность, мышцы нижних конечностей атрофичны, псевдоутиная походка.

Клинический анализ крови: гемоглобин 66 г/л; эритроциты 2,6х10¹²/л; цветовой показатель 1,2; тромбоциты 100х10⁹/л; лейкоциты 3,0х10⁹/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 46%; лимфоциты 48%; моноциты 5%; СОЭ 35 мм/час, макроцитоз.

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

1. Выделите основные синдромы: анемический, неврологический.

В-12 дефицитная анемия, тяжелое течение, фуникулярный миелоз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Фолиево-дефицитная анемия, гемолитические и постгеморрагические анемии, острый эритромиелоз (гемобластоз), миелодиспластический синдром.

БАК (фолаты в сыворотке и эритроцитах, кобаломин в сыворотке, вит В12 (160-950пг/мл), билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ферритин), анализ кала (стеаторея, глистная инвазия).

Пункция костного мозга (мегалобластный тип кроветворения). ЭГДС, УЗИ печени и селезенки.

МРТ спинного мозга и ГМ.