Малярия (19, 33)

19. Больной Б., 32 лет, журналист, находился в командировке в течение года в Африке. Месяц назад вернулся домой здоровым.

Больной без сознания. Со слов сопровождающего родственника известно, что заболел 4 дня назад, когда появился потрясающий озноб, затем повысилась температура до 40°С, появилась ломота в теле, головная боль, головокружение. Кашля, насморка, диспепсических расстройств не было. В течение 3-х лет температура оставалась высокой. На 3 день стал адинамичен, заторможен, сонлив, была повторная рвота в течение дня. Сегодня потерял сознание. Госпитализирован по «03».

Объективно: Больной без сознания. Периодически появляется психомоторное возбуждение, судороги мышц конечностей.

На туловище, конечностях единичные геморрагии, отеков нет. Акроцианоз.

Лимфатические узлы не увеличены. Зев спокоен.

Дыхание шумное. ЧДД=40 в мин. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, 120 уд в 1 мин, слабого наполнения. АД=80/40 мм рт.ст.

Язык сухой, густо обложен налетом. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Непроизвольное мочеиспускание.

Сухожильные рефлексы снижены. Менингеального синдрома нет.

Задание:

1.Выделить основные синдромы заболевания

2.Сформулировать диагностическую концепцию

3.Определить схему обследования (дообследования) и лечения

Тропическая малярия, ИТШ, кома.

P.falciparum – тропическая малярия (самая тяжелая)

ИИ– больной человек или паразитоноситель.

Путь передачи – трансмиссивный, переносчик комар рода Anopheles. Два цикла развития со сменой хозяев -половой цикл (спорогония) в организме самки комара, бесполый (шизогония) в организме человека.

1.Выделите основные синдромы заболевания:

Интоксикационный сидром, судорожный синдром, потеря сознания.

Температурный пароксизм. Характеризуется последовательной сменой Зх фаз: "озноба", "жара", "пота".

Озноб продолжается 1-3 часа и сопровождается быстрым ↑t, ГБ, болями в пояснице, конечностях; кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, холодные на ощупь, шероховатые.

Жар продолжается 6-8 ч, t ↑39-41 С, усиливаются симптомы интоксикации: рвота, нарушение сознания, бред, ↓АД; пульс двухволновый, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, возможен герпес на губах, боль в ГЯ. Кожа сухая, горячая на ощупь.

В фазе "пота" больной обильно потеет, t резко↓ до субнормальных цифр. Самочувствие улучшается.

При 3-ех дневной малярии приступ наступает каждые 48 ч, при 4-ех дневной - каждые 72 ч.

Тропическая малярия. Сильно выражен продромальный период!!!: слабость, недомогание, плохой сон, ↓аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул, ГБ, кашель

Нет выраженного периода озноба, нет характерной температурной кривой (полиморфизм ее)!!

Острое начало, инициальная лихорадка 5-7 дней, нечеткая граница между приступами, озноб и потливость умеренные. 2 пика ↑t в первые сутки, держится 1-2 дня и падает.

Осмотр: желтушность кожных покровов, герпес лабиалис, тахикардия, хрипы над легкими, боли в правом подреберье, ложноположительный симптом поколачивания. Селезенка ↑ с первого дня.

Может развиться злокачественное течение заболевания с тяжелыми осложнениями и летальным исходом.

Дифдиагностика с бруцеллезом, лептоспирозом, менингеальной инфекцией, лейшманиозом, гриппом, туберкулезом, сепсисом, лихорадками -желтой, денге, болезнями крови.

2.Лабораторная диагностика. Тщательный сбор анамнеза+ обследование больного.

1.В анализе крови признаки гемолитической анемии (гипохромная), ретикулоцитоз, лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, ↑СОЭ.

Б/х: ↑билирубина, ↑трансаминаз, ↑азотсодержащих веществ.

Моча: белок, цилиндры. Микроскопия: лейкоциты, эритроциты.

ЭКГ: тахикардия, экстрасистолия, диффузное поражение миокарда.

2.Микроскопическое исследование препаратов «толстая капля» и мазок по Романовскому-Гимзе

(2 анализа вместе). Исследование во время приступов и в период апирексии.

Мазок (сетка Горяева) – до 50 тыс. легкая степень, 50-100 тыс. средняя степень, >100 тыс. летальный исход (по кольцам и шизондам определяют тип плазмодия).

3.Серологическая диагностика на 7-8 день болезни)– РНИФ, ИФА, РПГА- для обнаружения специфических АТ.

4.ПЦР – обнаружение ДНК плазмодиев.

5.Исследование крови каждые 4 часа.

3.Лечение. Стационарное, строгий постельный режим, диета стол №13.

Этиотропная терапия.

1.гематошизонтопные средства – прекращение эритроцитарной шизогонии, купирование пароксизмов. Повторные исследования уровня паразитемии на 3-й день терапии.

Хлорохин 4 таб. одновременно при любом виде маляриичерез 6 часов +2 таб.  след день 2 таб.

 3 день 2 таб.

При неэффективности – Атемизинин, Фанзидар, Хинин.

2.Действие на половые и тканевые формы: Примахин 0,015 мг 14 дней.

3.Патогенетически - детоксицирующее лечение.

Профилактика- за 1 неделю до выезда и на все время пребывания в очаге, месяц после приезда Хлорохин по 1 таб. + 3дня после Примахин.

Диспансерное наблюдение за переболевшими в течении первых 2х мес еженедельно с контролем лабораторного исследования крови, затем в течении 2х лет с ежеквартальными обследованиями.

33. Больной P., 32 лет, строитель, ежедневно ездит на работу с дачи, обратился к врачу на 7 день болезни с жалобами на ощущение жара, сильные мышечные боли. Выраженную головную боль, головокружение.

Считает себя больным в течение недели, когда появилась слабость, недомогание, головная боль, знобило. Температура повысилась до 38,5С и держалась в течение 4-х дней. Принимал самостоятельно ампициллин - без эффекта. На 5 день болезни самочувствие ухудшилось, появились боли в мышцах, усилилась головная боль, головокружение. После сильного озноба температура повысилась до 40,2 С. Через 5-6 часов началось профузное потоотделение, температура снизилась до 36,7 С, появилась резкая слабость, Больной уснул. Через сутки все вышеперечисленные симптомы повторились и Больной был госпитализирован по «03».

Объективно: Состояние больного тяжелое. Температура тела 41 С. Кожа сухая, горячая на ощупь, лицо гиперемировано, склерит, на губах герпетические высыпания. Кашля, насморка нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно - легочный звук. Пульс 120 уд/мин., ритмичный, среднего наполнения. Границы сердца в пределах нормы, тоны значительно приглушены, шумы не выслушиваются. АД 90/50 мм рт ст.

Язык сухой, густо обложен налетом. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул был дома оформленный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненный. Пальпируется край селезенки, эластичный, чувствительный.

Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания слабо положительный с левой стороны. Сознание сохранено. Менингеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.

Тропическая малярия, ИТШ (смотри выше)