Функциональные методы исследования и нагрузочные тесты в обследовании инвалидов, занимающихся адаптивной физической культурой и спортом.

План:

1. Функциональный контроль после ампутации конечностей

2. Функциональный контроль при поражении спинного мозга

3. Функциональный контроль при детских церебральных параличах

4. Нагрузочные тесты в обследовании инвалидов перенесших ампутацию конечностей

Число функциональных исследований, используемых в настоящее время в клинической и спортивной медицине, чрезвычайно велико и включает весь методический арсенал, которым располагает современная медицина.

Методы, применяемые для обследования большинства инвалидов, являются общеизвестными и используются без каких-либо существенных изменений или специальных модификаций.

Функциональный контроль после ампутации конечностей

Ампутация одной или обеих нижних конечностей не проходит бесследно для организма. Ее следствием является нарушение двигательного стереотипа, функции опоры, ходьбы, самообслуживания, лишение человека трудоспособности. Не только обширные по объему ампутации, сопровождающиеся потерей массы тела свыше 20—25%, но и менее значительные, с потерей массы тела в пределах 5—10%, не проходят бесследно, в том числе для аппарата кровообращения. Основные причины отклонений в уменьшении массы тела, сосудистого русла и ограничении двигательной активности.

Функциональные исследования системы кровообращения у инвалидов, не пользующихся протезами нижних конечностей, свидетельствуют о существенной перестройке центральной гемодинамики. В первую очередь это касается объемных величин системного кровотока. Степень уменьшения ударного и минутного объемов кровообращения (МОК), объема циркулирующей крови (ОЦК) находится в прямой зависимости от уровня ампутации. Снижение объема циркулирующей крови колеблется от 7,0% у инвалидов после ампутации на уровне голени до 19,3% у инвалидов, перенесших ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер или бедра и голени. Снижение минутного объема кровообращения носит более выраженный характер, его уменьшение по сравнению со здоровыми людьми аналогичного возраста колеблется от 20,5 до 33,3% соответственно.

Таким образом, имеется пропорциональное уменьшение ОЦК и МОК, что может рассматриваться как проявление адаптации системы кровообращения к уменьшению сосудистого русла. Вместе с этим важно отметить, что индексированные показатели — ударный и сердечный индексы, рассчитанные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, — остаются в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что уровень кровоснабжения органов и тканей не претерпевает существенных изменений.

Наряду с изменением объемных величин системного кровотока происходит перестройка кардиодинамики. Снижаются показатели, характеризующие сократительную способность миокарда, степень изменения которых также находится в прямой зависимости от величины ампутационного дефекта. Однако эти величины, рассчитанные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, также остаются в пределах нормы.

Помимо этого у инвалидов с дефектами обеих нижних конечностей определяется повышение периферического сопротивления, которое, как известно, на 90% определяется проходимостью прекапиллярного русла. Вместе с этим отмечается увеличение диастолического артериального давления, что в целом отражает повышение сосудистого тонуса. Повышение диастолического давления составляет, по данным различных авторов, от 6—8 до 21,6%.

У инвалидов, длительное время пользующихся протезами нижних конечностей, выявляется более интенсивный уровень кровообращения в состоянии покоя. Индексированные показатели значительно превышают (в 1,5—2 раза) нормальные величины, т.е. отмечается «избыточный» объемный кровоток. Это объясняется постоянной специфической нагрузкой, связанной с ходьбой.

Одним из наиболее изменяющихся показателей сердечно-сосудистой системы является ударный объем крови, который в зависимости от величины ампутационного дефекта уменьшается на 20—35%.

После ампутации нижних конечностей возникают нарушения липидного обмена.

В практике врачебного контроля существенную роль играют

При оценке периферического кровообращения большое значение имеют клинические и физикальные методы обследования, позволяющие оценить цвет кожных покровов, температуру кожи, наличие трофических нарушений, кожной чувствительности, пульсацию периферических артерий и т.д.

Для оценки состояния периферического кровообращения может применяться специальная проба Раппова. Выполнение пробы сводится к следующему, пациент, лежа на кушетке, поднимает обе нижние конечности до угла в 45° и выполняет вращательные движения стопой (или стопами), при этом в случае резкого нарушения кровообращения отмечается бледность кожных покровов стопы (или стоп). При возвращении конечностей в исходное положение примерно в течение пяти секунд происходит восстановление цвета кожных покровов, что является проявлением удовлетворительного состояния периферического кровообращения. При его резком нарушении восстановление цвета кожных покровов значительно замедляется.

Среди функциональных методов исследования наибольшее значение имеют ангиография (рентгеновское изображение сосудов, йодсодержащее контрастное вещество, ультразвуковая доплерография (совокупность методов ультразвуковой диагностики, судят о направлении и скорости кровотока), реовазография (графический метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов конечностей) и др., позволяющие оценить состояние магистрального и коллатерального кровотока.

Учитывая важность оптимизации двигательной активности, разработана классификация двигательных режимов для инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей.

В классификации учитываются:

1. уровень ампутационного дефекта,

2. возраст,

3. тяжесть заболевания и его осложнения,

4. суточные колебания сахара в крови,

5. реакция сердечно-сосудистой системы на выполнение функциональных проб

6. клинико-биохимические показатели

Двигательная активность инвалидов регламентируется тремя двигательными режимами: начальным, подготовительным и тренирующим, применяемыми в процессе медицинской реабилитации, а также в связи с протезированием.

Начальный двигательный режим является наиболее щадящим и назначается больным с низкой степенью двигательных возможностей. Этот режим показан больным, перенесшим ампутацию одной или обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени, при тяжелом течении заболевания, состоянии декомпенсации, при наличии нефропатии, кардиопатии, ретино- и ангиопатии, заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь), атипических реакциях при выполнении функциональных проб.

Подготовительный двигательный режим является следующим шагом постепенного расширения двигательной активности. Назначается больным со сниженной степенью двигательной активности при первичном протезировании, низкой и средней степенью — при повторном протезировании.

Он показан инвалидам с ампутационными дефектами на уровне бедра, голени, при тяжелой и средней степени тяжести течения заболевания, состоянии субкомпенсации, при наличии кардиопатии, ретино-, нефро- и ангиопатии сосудов нижних конечностей, сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, атипическими видами реакции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы.

Таким образом, начальный и подготовительный двигательные режимы направлены на постепенное укрепление опорно-двигательного аппарата, мобилизацию резервных возможностей организма и достижение определенного уровня двигательной активности, необходимого для освоения ходьбы на протезах.

Тренировочный двигательный режим — следующая стадия постепенного повышения двигательной активности. Он назначается больным со средней степенью двигательных возможностей и показан после ампутации на уровне бедра или голени при средней степени тяжести сахарного диабета, состоянии компенсации, наличии ретино-, нефро- и ангиопатии сосудов нижних конечностей, сопутствующей гипертонической болезни I стадии, при нормотоническом типе реакции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы. Особенностью данного режима является начало освоения протезов на фоне применения средств ЛФК, свойственных предыдущему режиму.

Функциональный контроль при поражении спинного мозга

Лица, перенесшие спинно-мозговую травму и страдающие параплегией нижних конечностей, представляют весьма многочисленный и тяжелый контингент инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. Они имеют свои специфические особенности, обусловленные как самим поражением спинного мозга, так и вторичными изменениями. Эти особенности касаются мышечной системы, нервной системы, кардиореспираторной и других функциональных систем организма.

Хорошо известно, что у инвалидов, страдающих параплегией, большинство повреждение спинного мозга, его проводящих путей вызывает паралич соответствующих скелетных мышц. Нарушение афферентных проводящих путей проявляется в потере кинестатического чувства, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторных реакций ниже уровня повреждения.

Повреждения на уровне грудного или поясничного отделов приводят к развитию параплегии нижних конечностей, частичного паралича мышц туловища. Повреждения на уровне шейного отдела ведут к развитию квадроплегии (поражению мышц верхних и нижних конечностей, мышц туловища). Паралич мышц обычно сопровождается их атрофией и остеопорозом костей. Отсутствие мышечных сокращений парализованных конечностей сопровождается депонированием крови в сосудистом русле, венозным застоем, отеком, уменьшением венозного возврата. Эти процессы в определенной мере увеличивают риск развития венозного тромбоза, а также легочной эмболии.

Поражение спинного мозга на уровне грудного отдела (Т₂— Т₈ и Т₇—Т₁₂) сопровождается параличом грудных мышц, мышц брюшного пресса, что ведет к значительному снижению легочной вентиляции, соответственно, обусловливает ограничение допустимых нагрузок и, что более важно, может привести к легочным осложнениям, ввиду ограничений экскурсий грудной клетки.

Помимо паралича скелетных мышц физическая активность может лимитироваться дисфункцией вегетативной нервной системы, принимающей участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и формировании ответной реакции на физическую нагрузку. В норме это проявляется в изменении сосудистого тонуса, перераспределении крови к работающим мышцам, увеличении частоты сердечных сокращений, повышении сократительной способности миокарда, увеличении ударного объема крови.

Вегетативная иннервация нарушается или полностью прекращается при поражении спинного мозга выше уровня Т₁ симпатическая иннервация сердца полностью утрачивается при поражении грудного отдела на уровне Т₁—Т₄, следствием чего является отсутствие адекватного увеличения ЧСС, ударного объема, сократимости миокарда.

У инвалидов, страдающих квадроплегией, при нагрузках наблюдается незначительное увеличение ЧСС, в пределах 100— 125 уд./мин, что значительно меньше максимально допустимых возрастных значений. Помимо этого сочетание уменьшенного венозного возврата и снижение сократительной способности миокарда обусловливает уменьшение внешней работы сердца, что может сопровождаться снижением массы миокарда. Отсутствие симпатической иннервации приводит к нарушению терморегуляции из-за неадекватного распределения крови.

Приведенные данные обусловливают низкую толерантность мышц верхних конечностей, как следствие неадекватности кровоснабжения, гипокинетической циркуляции и ограниченного аэробного энергетического ресурса. При нагрузке значительно быстрее достигается переход к анаэробному метаболизму. На этом фоне низкий уровень двигательной активности способствует прогрессирующему снижению функциональных резервов, детренированности и снижению толерантности к нагрузке. С возрастом эти процессы прогрессируют, что естественно ведет к ухудшению общего состояния, развитию различных осложнений и вторичных нарушений, потере функциональной независимости. В этой связи физические упражнения, занятия спортивной деятельностью, активный образ жизни становятся единственным средством предупреждения и снижения выраженности отмеченных регрессивных процессов.

Инвалиды, перенесшие спинно-мозговую травму, при занятиях физической культурой испытывают влияние ряда специфических факторов, которые обусловлены поражением центральной нервной системы и проявляются двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией.

При решении вопроса о допуске к физическим тренировкам любой интенсивности инвалиды нуждаются в обязательном углубленном медицинском обследовании, проведении ЭКГ и других функциональных исследований. Особенно важно это для лиц, длительно ведущих малоподвижный образ жизни.