Механизм возникновения адреногенитального синдрома
Адреногенитальный синдром возникает в результате наследования «патологических» генов, которые обуславливают дефекты в ферментативных системах (чаще других возникает недостаточность или дефицит 21-гидроксилазы, а также недостаточность 11-гидроксилазы; дефицит 18- и дефицит 77-гидроксилаз, недостаточность 20-22-десмолаз, дефицит 3-бета-ол-дегидрогеназы и другие встречаются реже) – все это приводит к уменьшению содержания кортизола и альдостерона в крови. При этом образование половых гормонов в надпочечниках не нарушается. Снижение уровня кортизола в крови стимулирует гипоталамо-гипофизарную систему по принципу обратной связи, вследствие чего происходит повышение секреции АКТГ. Высокий уровень АКТГ, в свою очередь, способствует гиперплазии коры надпочечников, причем гиперплазия появляется в зоне, в которой синтез гормонов (преимущественно андрогенов) не нарушен. Вместе с андрогенами происходит образование промежуточных продуктов синтеза кортизола.
Клинические признаки адреногенитального синдрома
Вирильная форма обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы. При этом происходит нарушение синтеза только глюкокортикоидов, компенсация вирильной формы происходит благодаря гиперплазии надпочечников, в результате возникает латентная надпочечниковая недостаточность. Гиперпродукция андрогенов, возникающая в период внутриутробного развития ребенка, ведет к андрогенизации половых признаков (вторичных) плода, вследствие чего рождаются девочки, у которых обнаруживаются признаки ложного женского гермафродитизма (мошонкообразные большие половые губы, пенисообразный клитор), однако изменения внутренних половых органов под влиянием андрогенов не происходит: яичники и матка, как правило, развиваются в соответственно возрастной норме. Мальчики рождаются с увеличенным половым членом. Кроме того, появляется гиперпигментация наружных половых органов, ареол вокруг сосков, кожных складок, анального отверстия.
Заболевание также проявляется макросомией, которая возникает из-за анаболического действия избытка андрогенов и проявляется увеличением массы тела и роста новорождённых. Ее можно наблюдать у представителей обоих полов. Больные дети с первых лет жизни растут быстрее сверстников. Однако, начиная с 12—14 лет рост костей (трубчатых) заканчивается, поэтому дети остаются низкорослыми, телосложение непропорционально, сильно развита мускулатура (ребенок-«Геркулес»).
Ранним проявлением адреногенитального синдрома является гирсутизм — избыточный рост волос на теле ребенка по мужскому типу (появляется в возрасте от двух до пяти лет), имеет вид чрезмерного оволосения лица (борода, усы), лобовой области, подмышечных впадина, груди, спины, конечностей. Данное проявление возникает в результате гиперпродукции андрогенов с реализацией их эффектов.
Еще одним признаком данной патологии является маскулинизация, которая возникает в результате действия избыточного количества андрогенов, циркулирующих в крови, на ткани-мишени и клетки – мишени. Вследствие этого мужские вторичные половые признаки развиваются у особи генетически женского пола. Проявляется маскулинизация гипотрофией или полной атрофией матки и молочных желез, нарушениями менструального цикла или полным отсутствием менструаций (аменорея), телосложением мужского типа, изменением поведения (стремления к лидерству, появление властолюбия, увлечение техникой, мужскими хобби и так далее), низким тембром голоса.
Для сольтеряющей формы характерна стойкое снижение АД (артериальная гипотензия) вплоть до развития коллапса. Причинами ее возникновения являются гиповолемия, гипогидратация, гипонатриемия, гиперкалиемия – все это возникает вследствие дефицита альдостерона, из-за чего происходит нарушение водно-обменных функций.
Для гипертензивной формы характерностойкое увеличение АД(артериальная гипертензия). Оно обусловлено избытком в крови минералокортикоидов.
Важно отметить, что зачастую люди с таким диагнозом бесплодны.
Диагностика
Сбор анамнестических данных
Клиническое обследование
Рентгенологическое исследование
УЗИ
Определение полового хроматина
Анализ мочи на 17-кетостероиды (повышенное их выделение с мочой)
Осмотр эндокринолога
Осмотр гинеколога
Осмотр уролога
Осмотр онколога и врачей других специальностей при необходимости
Лечение
Лечение адреногенитального синдрома включает в себя пожизненную заместительную терапию глюкокортикоидами. Доза препаратов подбирается индивидуально под контролем в суточной моче 17-кетостероидов. При сольтеряющей форме в дополнение назначают минералокортикоиды, а также хлорид натрия. При гипертонической форме в рационе ограничивают хлорид натрия (не более 3 грамм в сутки). При желании родителей или больного проводится пластика наружных половых органов – клиторэктомия, пластика влагалища. Огромное значение в лечении адреногенитального синдрома имеет психотерапия. Если начать лечение своевременно – для жизни прогноз благоприятный.
Болезнь Вильсона
главная / медицинский справочник болезней / нервные болезни
Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФазы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях. Болезнь Вильсона может протекать в брюшной, ригидно-аритмогиперкинетической, дрожательной или экстрапирамидно-корковой форме. Диагностика болезни Вильсона включает офтальмологическое обследование, биохимические анализы мочи и крови, МРТ или КТ головного мозга. Основу патогенетической терапии составляют тиоловые препараты, которые могут приниматься в течении нескольких лет и даже пожизненно.
Болезнь Вильсона
Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФ-азы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях.
Первооткрыватель заболевания — А.К. Вильсон, описавший заболевание в 1912 году, в отечественной медицине — Н.А. Коновалов. Патогенез болезни Вильсона был выявлен в 1993 году. Понятию «болезнь Вильсона» соответствуют также: болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, дистрофия гепатоцеребральная, дистрофия гепатолентикулярная, дегенерация лентикулярная прогрессирующая.
Классификация болезни Вильсона
Согласно классификации Н.В. Коновалова различают пять форм болезни Вильсона:
брюшная
ригидно-аритмогиперкинетическая
дрожательно-ригидная
дрожательная
экстрапирамидно-корковая
Этиология и патогенез болезни Вильсона
Ген АТР7В картирован на длинном плече хромосомы 13 (13q14.3-q21.1). Организм человека содержит около 50-100 мг меди. Суточная потребность меди для человека — 1-2 мг. 95% абсорбированной в кишечнике меди, транспортируется в форме комплекса с церулоплазмином (один из глобулинов сыворотки, синтезируемых печенью) и только 5% в форме комплекса с альбумином. Кроме того, ион меди входит в состав важнейших метаболических ферментов (лизилоксидаза, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза и др.). При болезни Вильсона происходит нарушение двух процессов обмена меди в печени — биосинтез главного медьсвязывающего белка (церулоплазмина) и выведение меди с желчью, следствием чего становится повышение уровня несвязанной меди в крови. Концентрация меди в различных органах (чаще всего в печени, почках, роговице и головном мозге) увеличивается, что приводит к их токсическому поражению.
Клиническая картина болезни Вильсона
Для болезни Вильсона характерен клинический полиморфизм. Первые проявления заболевания могут появиться в детстве, юношестве, в зрелом возрасте и гораздо реже в зрелом возрасте. В 40-50% случаев Болезнь Вильсона манифестирует с поражения печени, в остальных — с психических и неврологических расстройств. С вовлечением в патологический процесс нервной системы обнаруживается кольцо Кайзера-Флейшера.
Брюшная форма болезни Вильсона развивается преимущественно до 40 лет. Характерный признак — тяжелое поражение печени по типу цирроза печени, хронического гепатита, фульминантного гепатита.
Ригидно-аритмогиперкинетическая форма болезни Вильсона манифестирует в детском возрасте. Начальные проявления — мышечная ригидность, амимия, смазанность речи, трудности при выполнении мелких движений, умеренное снижение интеллекта. Для этой формы заболевания характерно прогрессирующее течение, с наличием эпизодов обострения и ремиссии.
Дрожательная форма болезни Вильсона возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Преобладающим симптомом является тремор. Кроме того, могут наблюдаться брадикинезия, брадилалия, тяжелый психоорганический синдром, эпилептические приступы.
Экстрапирамидно-корковая форма болезни Вильсона встречается весьма редко. Ее начало схоже с началом какой-либо из вышеперечисленных форм. Для нее характерны эпилептические припадки, экстрапирамидные и пирамидные нарушения и выраженный интеллектуальный дефицит.
Диагностика болезни Вильсона
Офтальмологическое исследование с помощью щелевой лампы выявляет кольцо Кайзера-Флейшера.Биохимические исследования обнаруживают повышенную экскрецию меди в суточной моче, а также снижение концентрации церулоплазмина в крови. С помощью визуализационных методов (КТ и МРТ головного мозга) обнаруживают атрофию полушарий большого мозга и мозжечка, а также базальных ядер.
Дифференциальный диагноз
При диагностике болезни Вильсона неврологу необходимо дифференцировать ее от паркинсонизма, гепатоцеребрального синдрома, болезни Геллервордена-Шпатца. Основным дифференциально-диагностическим признаком этих заболеваний является отсутствие характерных для болезни Вильсона кольца Кайзера-Флейшера и расстройств обмена меди.
Лечение болезни Вильсона
Основой патогенетического лечения болезни Вильсона является назначение тиоловых препаратов, в первую очередь — D-пеницилламина (купренил) либо унитиола. Главное преимущество купренила — низкая токсичность и возможность длительного приема при отсутствии побочных эффектов. Его назначают по 0,15 г (1 капсула) в сутки (только после еды), в дальнейшем, в течение 2,5-3 месяцев дозу увеличивают до 6-10 капсул/сутки (оптимальная доза). Лечение купренилом проводится годами и даже пожизненно с небольшими перерывами (на 2-3 недели) в случае появления побочных эффектов (тромбоцитопения, лейкопения, обострения язвенной болезни желудка и т. д.).
Унитиол (5 ml в/м) назначают в случае непереносимости (плохой переносимости) купренила. Длительность одного курса лечения — 1 месяц, после чего лечение приостанавливают на 2,5-3 месяца. В большинстве случаев наступает улучшение общего состояния пациента, а также регресс неврологических симптомов (скованности, гиперкинезов). В случае доминирования гиперкинезов рекомендовано назначение небольших курсов нейролептиков, при ригидности — синемент, циклодол.
В случае тяжелого течения болезни Вильсона, при неэффективности консервативного лечения за рубежом прибегают к трансплантации печени. При положительном исходе операции состояние пациента улучшается, восстанавливается обмен меди в организме. В дальнейшем лечение пациента составляет иммуносупрессивная терапия. В России на сегодня постепенно внедряется в клиническую практику метод биогемоперфузии с изолированными живыми клетками селезенки и печени (т. н. аппарат «вспомогательная печень).
Немедикаментозное лечение болезни Вильсона состоит в назначении диеты (стол №5) в целях исключения продуктов богатых медью (кофе, шоколад, бобовые, орехи и т. д.).
Прогноз и профилактика болезни Вильсона
В случае своевременного диагностирования болезни Вильсона и проведения адекватной медьснижающей терапии возможна нормализация общего состояние пациента и обмена меди в организме. Постоянный прием тиоловых препаратов по схеме, назначенной врачом-специалистом, позволяет поддерживать профессиональную и социальную активность пациента.
Для предотвращения рецидивов болезни Вильсона рекомендовано проведение лабораторных исследований крови и мочи пациента несколько раз в год. Необходим контроль следующих показателей: концентрация меди, церулоплазмина и цинка. Кроме того, рекомендовано проведение биохимического анализа крови, общего анализа крови, а также регулярные консультации у терапевта и невролога.
X-сцепленные рецессивные