Ответы на задачу №184.

1. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4 (очень высокий). Осложнения: ХСН I cт., ФК III. Состояние после перенесенного ОНМК.

2. Возраст, стрессы, отягощенная наследственность, дислипидемия, избыточная масса тела.

3. Суточное мониторирование АД, эхокардиография, определение СКФ, УЗДС сонных артерий, РЭГ, УЗИ и КТ почек и надпочечников, рентгенография ОГК.

4. R_I ˃ R_II ˃ R_III, R _V5,_V625мм, S_V112мм , R_avL ≥ 11мм, R ₁+S_III 25мм, R _V6 R _V5  R _V4, глубокий S в V₁, V₂, смещение переходной зоны вправо (в V₂), смещение RS-T ниже изолинии в V_5,6, I, avL; формирование отрицательного или двухфазного T в I, avL, V_5,6, индекс Соколова – Лайона ≥ 38 мм.

5. Ноющие боли в области сердца, связанные с психоэмоциональным напряжением или повышением АД. Боль локализуется в области сердца, имеет длительный характер, не связана с физической нагрузкой, не купируется приемом нитроглицерина.

6. Дисбаланс между прессорными (САС, РААС, тканевая РАС, система АДГ (вазопрессин), простагландин F_2α, эндотелин и др.) и депрессорными (аортокаротидная зона, кинин-калликреиновая система, предсердный натрийуретический фактор), оксид азота, простациклин и др.) системами, с преимущественной гиперактивацией вазопрессорных систем.

7. Острое нарушение мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность.

8. Для коррекции ХСН назначаются ИАПФ или АРА, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералкортикоидных рецепторов, диуретики и др. Лечение последствий перенесенного ОНМК требует периодического назначения вазоактивных, ноотропных препаратов, наблюдение у невролога. При неосложненном гипертоническом кризе АД можно снижать медленно в течение 24-48 часов пероральным приемом гипотензивных препаратов (каптоприл, нифедипин, клофелин, фуросемид, празозин). При осложненных ГК АД должно быть снижено на 25% в течение первых 2 часов парентеральным введением препаратов с учетом развившихся осложнений (нитропруссид натрия, эналаприлат, клонидин, магния сульфат, нимодипин и др.).

9. Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, кандесартан), антагонисты Са (верапамил, амлодипин, нифедипин - ретард), β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), диуретики (гипотиазид, индопамид, спиронолактон). Резервные препараты.

10. Наличие поражений органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений и некоррегированной АГ обуславливает неблагоприятный прогноз у данной больной. Первичная профилактика ГБ заключается в ограничении длительных воздействий неблагоприятных внешних факторов, способствующих возникновению заболевания. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение и рациональную антигипертензивную терапию.

Ответ на задачу №185.

1. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Полная АВ-блокада. Осл. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. ХСН IIА ст., ФК II. Симптоматическая (гемодинамическая) артериальная гипертензия.

2. На ЭКГ: полная АВ- блокада (или АВ-блокада III степени). При эхокардиографии: увеличение полости левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, снижение сократительной функции сердца. В БАК: дислипидемия. При сцинтиграфии выявлены участки миокарда со сниженным кровоснабжением.

3. Нарушение проводимости по типу АВ-блокады III степени (полной АВ-блокады).

4. Громкий тон, выслушиваемый при совпадении сокращений предсердий и желудочков.

5. Нарушение кровообращения головного мозга. Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.

6. Купирование приступа: атропин, адреналин под кожу, изадрин (таб.) под язык. Если консервативная терапия не эффективна, проводят наружный массаж сердца, искусственное дыхание, трансвенозную электрическую стимуляцию сердца.

7. Антиагреганты, статины, ИАПФ, нитраты, β-адреномиметики, метаболические средства, противосудорожные.

8. Эпилепсия, ОНМК, обморочные состояния при аортальном стенозе, обморочные состояния вестибулярного генеза, острый инфаркт миокарда.

9. При неэффективности консервативной терапии имплантация искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора).

10. При стабильной стенокардии напряжения ФК I – II прогноз относительно благоприятный: смертность и риск развития ИМ составляет 2-3% в год. При стенокардии напряжения ФК III – IV прогноз менее благоприятный: смертность составляет до 10-40% в год. Без установки ЭКС при наличии клинически развернутых приступах МЭС прогноз неблагоприятный и может закончиться смертью пациента.