Эталоны ответов к задачам по внутренним болезням

Ответы на задачу №171.

1. Бронхообструктивный, броноспастический, воспалительный, синдром мукоцилиарной недостаточности. Ведущий синдром - бронхообструктивный.

2. В ОАК – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. Компенсаторный полицитемический синдром (повышены эритроциты, гемоглобин, гематокрит). В общем анализе мокроты–наличие воспалительношо процесса, Увеличение общего числа активированных нейтрофилов. Спирометрия - снижение индекса Тиффно (49%). Бронходилатационный тест-отрицательный-наличие необратимой обструкции. На рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции: легочные поля повышенной прозрачности. Легочный рисунок тяжистый. Корни легких уплотнены, не структурные-признаки хронического бронхита. Сердце – вертикальное положение.

3. ХОБЛ и бронхиальная астма (БА). Воспалительный элемент (нейтрофил-Т-лимфоциты), обструкция (необратимая и необратимая), увеличение CD-8+T –лимфоциты- увеличение CD-4+Th2 лимфоцитов), морфология (ХОБЛ-метаплазия эителия, деструкция паренхимы, паренхима поражена, фиброз++; БА-слущивание эпителия, утолщение базальной мембраны, паренхима интактна, фиброз+). А также возраст, курение, внелегочные проявления аллергии, бронхиальная обструкция, наличие легочного сердца, эффективность ГКС или бронходилататоров.

4. ХОБЛ III стадии, тяжелой степени тяжести, смешанная (бронхитически-эмфизематозная) форма, стадия обострения. Осл. ДН II степени. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. Диффузный пневмосклероз. Вторичная полицитемия.

5. Курение табака, воздействие профессиональных вредностей, атмосферное и бытовое загрязнение воздуха, наследственная предрасположенность, болезни органов дыхания, повторные респираторный инфекции.

6. Хроническое легочное сердце.  Гипоксическая легочная вазоконстрикция – (механизм рефлекса Эйлера-Лильестранда). Влияние гиперкапнии. Анатомические изменения легочного сосудистого русла. Нарушения бронхиальной проходимости. Дополнительных факторов - повышенная вязкость крови и агрегация тромбоцитов, увеличение МОК (минутного объема крови), тахикардия.

7. Изменения структуры и функции слизистой оболочки (СО) бронхов: гиперплазия, гиперфункция бокаловидных клеток, гиперсекреция слизи и повышение ее вязкости, нарушение мукоцилиарного клиренса, подавление местных (клеточных) иммунных механизмов, эндобронхиальная колонизация микроорганизмов, воспаление СО бронхов, нарушение проходимости и дренажной функции бронхов (бронхообструктивный синдром), ремоделирование бронхов, развитие эмфиземы легких, трансформация в ХОБЛ.

8. Бронхолитики длительного действия (применяют длительно). М-холинолитик-тиотропия бромид 1 раз в сутки по 18 мкг, β2-агонисты-сальмотерол по 25-50 мкг 2 раза в сутки или формотерол по 12 мкг 2 раза в сутки. Лучше через небулайзер. ГКС – до 30 мг преднизолона в сутки внутрь, курсом 7-14 дней с возможным переходом на ингаляционные ГКС (будесонид, пульмикорт) или комбинированные препараты (серетид, симбикорт) Муколитические и отхаркивающие средства: горячее щелочное питье, АЦЦ, бромгексин, лазолван, отвары трав, мукалтин; для снижения легочной гипертензии-антагонисты кальция (амлодипин).

9. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к инвалидности и преждевременной смертности.

10. Санаторно-курортное лечение (Юматово, Ассы, Южный берег Крыма, Кисловодск, Анапа).

Ответы на задачу №172.

1. Интоксикационный, синдром общевоспалительных изменений, синдром поражения легочной ткани, вовлечение других органов и систем. Интоксикационный.

2. По R-данным - правосторонняя среднедолевая пневмония. В ОАК-лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ, лимфопения, токсигенная зернистость нейтрофилов. В Б/Х анализе крови повышение -₂ глобулинов, увеличены серомукоид и СРБ.

3. Пневмоний различной этиологии (пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой, микоплазменной, вызванной клебсиелой и др.), инфильтративно-пневмонической формой туберкулеза легких, периферический рак легкого, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.

4. Общий анализ мокроты, исследование мокроты на ВК, атипичные клетки, определение бактериологической флоры с определением чувствительности к антибиотикам, КТ-легких, ФБС, кровь на иммунограмму.

5. Внебольничная бактериальная пневмония, средней доли правого легкого, тяжелой степени тяжести. Осл. Инфекционно-токсический шок I степени. ДН II степени. Экссудативный плеврит справа.

6. Инфекционно-токсический шок I степени. Прогрессирующее нарушение микроциркуляции из-за воздействия патогенных агентов и их токсинов, а также протеолитических ферментов лейкоцитов, которые приводят к расстройствам центральной гемодинамики, глубокой гипоксии тканей, метаболическому ацидозу и полиорганной недостаточности Гиперкатехоламинемия - спазм артериол и посткапиллярных венул - открытие артериовенозных анастомозов-О₂ дефицит в системе капилляров-ишемия тканей и метаболический ацидоз-кровь депонируется в капиллярах и венозном русле - ОЦК и СВ (сердечный выброс) падают - нарушение сократительной способности миокарда и развитие ДВС.

7. Пневмококки.

8. Временное прекращение применения антибиотиков бактерицидного действия. Назначение антибиотиков бактериостатического действия (макролиды), либо антибиотиков бактерицидного действия с низким эндотоксиновым потенциалом (амикацин, имипенем, фторхинолоны), восстановление ОЦК (трисоль, дисоль, раствор Рингера), ГКС в больших дозах (преднизолон, дексаметазон), ингибиторы протеаз (трасилол, гордокс) в комбинации с малыми дозами гепарина, брохолитики (эуфиллин, теопек) и муколитики (бромгексин, АЦЦ), иммуномодуляторы (иммуноглобулин человеческий нормальный).

9. Прогноз зависит от тяжести заболевания. Возможно выздоровление. В тяжелых случаях возможен летальный исход, вследствие осложнений.

10. Санаторно-курортное лечение (Юматово, Ассы, Южный берег Крыма, Кисловодск, Анапа).

Ответы на задачу №173.

1. Синдромы гиповентиляции и гипервентиляции, воспалительный, бронхообструктивный, синдром гиперреактивности бронхов.

2. Состояние средней тяжести. Приступ удушья - период разгара.

3. Б/Х анализ крови (неспецифические маркеры воспаления), кровь ИФА-Ig E, спирография с бронходилатационным тестом), пневмотахометрия, пневмотахография, ЭКГ, рентгенологическое исследование ОГК, ФБС.

4. В ОАК - повышено количество эозинофилов, в общем анализе мокроты-большое количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

5. Бронхиальная астма, экзогенная (атопическая) форма, персистирующее течение средней степени тяжести, приступ удушья. Осл. Острая дыхательная недостаточность II степени.

6. Метилксантины (эуфиллин), селективные β₂ –агонисты короткого действия (беротек, сальбутамол) через небулайзер; такжк можно использовать ингаляционные М-холинолитики-атровент или беродуал.

7. Ig E-опосредованный тип аллергической реакции (реакция гиперчувствительности I типа (реагиновый).

8. Ингаляционные ГКС (бекламетазон, будесонид, флунисолид); стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен) в сочетаниис β2-адреностимуляторами (сальбутамол, фенотерол) и метилксантинами пролонгированными (теофиллин), метилксантины (аминофиллин); блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст); рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела к Ig E.

9. Прогноз зависит от клинико-патогенетического варианта, тяжести течения, возраста больных. Неблагоприятный прогноз при гормонозависимых формах астмы.

10. Санаторно-курортное лечение (Юматово, Ассы, Южный берег Крыма, Кисловодск, Анапа).