Приложения Приложение 1

Сестринская карта пациента

. Фамилия, имя, отчество ___________________________

. Пол жен, муж

. Возраст 24.08.89 23 года

. постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _г. Нижнекамск РТ____________________________________________________

. место работы, профессия или должность ГАУЗ НЦРМБ ССМП, фельдшер _________________________________

. кем направлен больной участковый терапевт __________________________________________________________________

. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _24__ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

. клинический диагноз острая внебольничная пневмония

. Обследование пациента.

а) Сбор субъективных данных.

. Жалобы пациента:

в настоящий момент температура - 37,5; общая слабость, редкий кашель. ___________________________________________________________

. История заболевания:

когда началось: неделю назад

как протекало (частота и длительность обострений)

проводимые исследования: общий анализ крови, мочи.

лечение, его эффективность: эреспаль, щелочная ингаляция

. История жизни:

условия, в которых рос и развивался благоприятные

_____________________________________________________________

жилищно-бытовые условия благоустроенная квартира

_____________________________________________________________

условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда

_____________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции, переливания крови ОРВИ, пневмония, ветряная оспа.

_____________________________________________________________

вирусный гепатит да нет

туберкулез да нет

кожно-венерологические заболевания да нет

сексуальная жизнь (возраст, предохранение беременности, проблемы и

_____________________________________________________________

аллергический анамнез:

непереносимость пищи нет

непереносимость лекарств нет

непереносимость др. веществ нет

особенности питания (что предпочитает) жаренное, жирное, соленное.

курения да нет

сколько лет___________________________________________________

сколько в день_________________________________________________

употребление алкоголя (подчеркнуть)

не употребляет, умеренно, избыточно

наследственность - наличие у родственников следующих заболеваний (подчеркнуть):

сахарный диабет

высокое давление

заболевание сердца

инсульт

ожирения

туберкулез

кровотечения

анемия

аллергия

заболевания желудка

заболевания почек

заболевания щитовидной железы и др.

духовный статус (образ жизни): культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности, отношение к себе и другим

_____________________________________________________________

социальный статус (роль в семье, на работе, в школе. Финансовое положение, состав семьи)

_____________________________________________________________

психологический статус (темперамент, характер, отношение к заболеванию, к медперсоналу)

_____________________________________________________________

. Активное обследование

. Сознание: ясное, спупанное, ступор, сопор, кома

. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное - описать

_____________________________________________________________

. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое

__________________________________________________________

. Поведение: общительность. спокойствие, раздражительность, негативизм

_____________________________________________________________

. Телосложение:

. Рост____165___________см

. Вес________61________кг

. Температура

. Кожные покровы и слизи:

цвет: бледно-розовый, смуглый, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски)

_____________________________________________________________

эластичность: нормальная, повышенная, пониженная влажность:

_____________________________________________________________

отеки да нет

. Лимфатические узлы:

пальпируются да нет

(если ДА, то указать локализацию, болезненность, подвижность, консистенцию, спаянность с кожей)

_____________________________________________________________

. Костно-мышечная системы:

деформация скелета да нет

деформация суставов да нет

движение суставов: в полном объеме, ограничены

_____________________________________________________________

атрофия мышц да нет

мышечная сила

. Дыхательная система:

изменение голоса да нет

кашель да нет

мокрота да нет

характер макроты: серозная, гнойная, геморрагическая, пенистая

запах при дыхании (специфический) да нет

число дыхательных движений_____18_____________в 1 мин.

дыхание: поверхностное, глубокое (подчеркнуть)

дыхание ритмичное да нет

характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная

симметричность грудной клетки: да нет

экскурсия грудной клетки:

_____________________________________________________________

. Сердечно-сосудистая система:

пульс: ___80______________в 1 мин.: симметричный, несимметричный, ритмичный, аритмия, напряжение, наполнение.

АД на двух руках: левая_____130/90_____________мм. рт. ст.

правая____125/80______________мм. рт. ст.

отеки да нет

. Пищеварительная система:

аппетит: не изменен, сниженный, повышенный, отсутствие

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубные протезы да нет

язык: обложен, цвет, влажность

_____________________________________________________________

рвота: да нет

характер рвотных масс:

_____________________________________________________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание

кал: слизь, гной, кровь

живот: обычной формы, увеличен в объеме (метеоризм, асцит)

ассиметричный да нет

. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено, задержка, недержание

_____________________________________________________________

моча: соломенно-желтая, коричневая, ярко-желтая, красная, прозрачная, мутная, хлопья, "песок"

. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

экзаофтальм: да нет

видимое увеличение щитовидной железы: да нет

признаки акромегалии: да нет

гинекомастия: да нет

. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный,

принимает снотворные препараты да нет

тремор: да нет

нарушение походки: да нет

парезы, параличи: да нет

. Основная потребность человека (нарушенные подчеркнуть):

дышат

принимать душ

пить

выделять

двигаться

поддерживать температуру

спать и отдыхать

одеваться и раздеваться

быть чистым

избегать опасности

общаться

работать (учиться, играть)

. Оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

. Сестринский диагноз (проблемы больного)

_____________________________________________________________

3. Физическое состояние, возможность обеспечить физиологические потребности

Боли/покой_____________________________________________________________________________________________________________________

Подвижность/безопасность________________________________________________________________________________________________________

Отдых/сон______________________________________________________________________________________________________________________

Питание______________________________________________________

Испражнения__________________________________________________

Кожа/гигиена_________________________________________________

Температура__________________________________________________

Дыхание______________________________________________________

Пульс, артериальное давление

_____________________________________________________________

Аллергия _____________________________________________________

Медикаментозное лечение ______________________________________

Психологическое и душевное состояние

_____________________________________________________________

Эмоциональное состояние ______________________________________

Общение _____________________________________________________

Реакция на заболевание/ больницу _______________________________

Средства преодоления стресса/ боли ______________________________

Эмоциональные потребности ____________________________________

Чувство самоуважения и достоинства _____________________________

Внутренняя жизнь и чувство благополучия ________________________

Верование и ценности (включая религиозные верования и обычные формы отправления обрядов)

_____________________________________________________________

Дневник наблюдения за пациентом

Дата
Дни наблюдения	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Режим
Диета
Общее состояние
Отдых, сон
Гигиена
Аппетит
Стул
Диурез
Жалобы
Сознание
Настроение
Объем Движения
Кожные покровы
Боли
Отеки
Пульс
АД
ЧДД
Температура

2 этап

ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ

Настоящие	Потенциальные (осложнения)
1.	1.
2.	2.
3.	3.
4.	4.
5.	5.
6.	6.
7.	7.

ПРИОРИТЕТНЫЕ (ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ)

1. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

3 этап

ПЛАНИРОВАНИЕ

Цели		План
Краткосрочные	Долгосрочные

4 этап

РЕАЛИЗАЦИЯ (ВЫПОЛНЕНИЕ План УХОДА)

Название манипуляции	Показания к проведению	Возможные осложнения	Кратность проведения