101. Поздние гестозы. Патогенез. Клиника.

Поздние гестозы (преэклампсия, эклампсия). Гестоз (ЕРН-гестоз, название образовано по начальным буквам основных симптомов - oedema, proteinuria, hypertensio) представляет собой синдром полиорганной недостаточности, который развивается в результате наступившей беременности. В его основе лежит иммунодефицит - дефект в системе, обеспечивающей иммунологическую толерантность организма к плодному яйцу. В отечественной литературе и классификации болезней в зависимости от перечисленных симптомов выделены 4 наименования гестозов: водянка беременных, нефропатия (три степени), преэклампсия и эклампсия, что неудобно, ибо создает известные затруднения терминологического и практического характера. Тем не менее, именно отечественное определение преэклампсии как состояния, характеризующегося артериальным давлением 180/110 мм рт.ст. и более, содержанием белка в моче более 3 г/л, распространенными отеками, появлением неврологических симптомов (энцефалгии, мерцательной скотомы, в тяжелых случаях - фибрилляций мышц), представляет перечень строгих показаний к назначению противосудорожного лечения и срочной госпитализации ввиду реальной угрозы для жизни матери и плода (!).

Эклампсия - одно из наиболее грозных осложнений беременности. Она занимает ведущее место в структуре причин материнской смертности, уступая экстрагенитальной патологии и кровотечениям.

Симптоматика и диагностика.

Ведущий признак - появление на фоне клиники преэклампсии судорог, не имеющих отношения к иной патологии мозга (эпилепсия, опухоль мозга, кровоизлияние в мозг). Причинами обращения к врачу скорой помощи обычно являются головная боль преимущественно в области лба, которая не купируется анальгетиками, боль в надчревной области (диспептические жалобы), расстройство зрения - от легкого затуманивания или мерцательной скотомы до слепоты вследствие спазма артериол, ишемии и отека сетчатки, иногда ее отслойки. Головная боль и боль в надчревной области часто предшествуют экламптическому припадку. Опасным осложнением тяжелых форм гестоза является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с развитием ретроплацентарной гематомы, геморрагическим пропитыванием плаценты и геморрагическим шоком. Наружного кровотечения при этом может и не быть. При этом первой жертвой становится плод, погибающий при отслойке более половины плаценты. Следует отметить, что артериальная гипотензия, которая является одним из основных симптомов геморрагического шока, не соответствует степени кровопотери, так как возникает на фоне исходной гипертензии. Для подтверждения шока необходимо использовать другие гемодинамические критерии (ЧСС, индекс Альговера, симптом «белого пятна»). Врач скорой помощи встречается с больной уже тогда, когда начальные признаки гестоза упущены, а вследствие прогрессирующей гипоксии, дисгидрии, дисэлектролитемии, диспротеинемии, обмена клеточного калия на натрий и воду, деполяризации клетки может присоединиться осложнение, известное как HELLP-синдром. Последний характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией, активацией печеночных энзимов и коагулопатией потребления. Снижение синтеза простациклина (Pgl) в эндотелии сосудов и избыток тромбоксана А (например, в ткани плаценты) приводят к генерализованному спазму сосудов, повышению общего периферического сопротивления сосудов кровотоку (ОПСС) и, главное, к повреждению эндотелия, усилению агрегации и адгезии кровяных пластинок, полимикросвертыванию с последующей дезорганизацией периферического кровообращения.

По-видимому, обоснованным является утверждение о медленной эволюции шока, или «хроническом шоке», при тяжелых формах гестозов. При легких формах преэклампсии коагулопатические сдвиги, гемоконцентрация и дефицит ОЦК еще компенсированы и ускользают от внимания врача, особенно на догоспитальном этапе. При эклампсии механизмы компенсации уже нарушены, возникает судорожный припадок, иногда единственный, но с трагическими последствиями.

Органами-мишенями при этих патологических процессах являются мозг (отек, инсульт, тромбоз), почки (парциальный некроз коры, остаря почечная недостаточность), печень (HELLP-синдром), легкие (дефект продукции сурфактанта, «мокрое» легкое) и др.

Симптомы приступа эклампсии. Непосредственно перед приступом судорог у беременной могут наблюдаться кратковременные подергивания мышц лица. При этом больная замирает с неподвижным, фиксированным взглядом, зрачки расширены, углы рта опускаются. Продолжительность предсудорожного периода - 20 - 30 с. После этого развивается приступ тонико-клонических судорог, который включает 3 периода:

период тонических судорог;

период клонических судорог;

период разрешения припадка.

Период тонических судорог. В течение 30-40с происходит тетаническое напряжение мышц всего тела, дыхание прекращается, резко усиливаются цианоз лица, акроцианоз. Этот период наиболее опасен для беременной (роженицы, родильницы в случае послеродовой эклампсии) и плода.

Период клонических судорог. Характеризуется бурными судорожными подергиваниями мышц лица, туловища, конечностей в течение 40-50 с. Постепенно судороги угасают, появляются хриплое, прерывистое дыхание, пена изо рта, окрашенная кровью из-за прикусывания языка, губ. Возможны повреждения конечностей, позвоночника.

Период разрешения припадка. Общая продолжительность судорожного периода - около 60-120 с. После этого больные впадают в коматозное состояние различной продолжительности (иногда до нескольких суток), сознание возвращается постепенно, о случившемся больная ничего не помнит.

Эклампсия представляет прямую угрозу для жизни матери и плода. Особенно опасны инсульт, аспирация, ларингосиазм и остановка дыхания, нарушение сердечной деятельности, отек легких, HELLP-синдром. Плод погибает от асфиксии.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить эпилепсию, опухоль мозга или тромбоз, менингоэнцефалит, инсульт, феохромоцитому, уремию. При соответствующем анамнезе решающими факторами являются развитие осложнений во время беременности, выявление признаков тяжелой преэклампсии.

Боль в верхнем отделе живота у беременной с симптомами позднего гестоза может появиться на несколько дней раньше, чем лабораторно-клинические проявления HELLP-синдрома. Перечисленные симптомы у 15 % больных возникают при отсутствии артериальной гипертензии, поэтому следует исключить патологию смежных органов (холецистит, гастрит, гепатит, гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопеническая пурпура и др.).

Симптомокомплекс HELLP-синдрома может сочетаться с разнообразной акушерской и другой патологией, требующей оказания скорой и неотложной помощи, в частности с отслойкой плаценты (15%), острой и хронической почечной недостаточностью (8%), отеком легких (4,5%), инсультом (5%), ДВС-синдромом (38 %). При любом из этих сочетаний страдает плод, риск внутриутробной асфиксии обусловлен тяжелой хронической недостаточностью плаценты и замедлением роста плода (ЗРП). Соответственно показатель перинатальных потерь равен 24 %, а материнская смертность достигает 3 %. При эклампсии в родах развернутая картина HELLP-синдрома проявляется в течение 48-72 ч после их завершения.