92. Принципы лечения послеродовых септических заболеваний.

Послеродовые заболевания (синоним пуэрперальные заболевания) — заболевания, развивающиеся в послеродовом периоде, связанные с беременностью и родами. Различают инфекционные (септические) и неинфекционные послеродовые заболевания.

Классификация инфекционных послеродовых заболеваний (предложенная Бубличенко): 1) заболевания, локализованные во влагалище и в матке,— послеродовые язвы, метроэндометрит (см.), лохиометра; 2) заболевания, локализованные за пределами матки,— аднексит (см.), пельвиоперитонит (см.), параметрит (см.), тромбофлебиты (см.), мастит (см.); 3) общие септические заболевания — различные формы сепсиса (см.)

Лечение должно быть комплексным и должно включать:

1. воздействие на очаг инфекции

2. инфузионно-трансфузионную терапию

3. иммунокоррегирующую терапию

4. десенсибилизирующую терапию

5. гормональную терапию

6. симптоматическую терапию

7. витаминотерапию

8. антибактериальную терапию

1. В большинстве случаев лечение начинают до получения антибиотикограммы.

Назначают антибиотики широкого спектра действия. Оптимальным является сочетание антибиотиков с одним типом действия на микробную клетку.

Целесообразна комбинация:

Аминогликозиды, цефалоспорины с линкомицином, эритромицином, левомицетином.

Разовая доза:

- клофоран 1 г внутримышечно, внутривенно ( 2 – 4 г/сут)

- гентамицин 80 мг внутримышечно (160 – 320 мг/сут)

- кефзол 0,5 – 1 г внутримышечно ( 3 – 8 г/сут)

- линкомицин 0,6 г внутримышечно (1,8 – 2,4 г/сут).

Продолжительность курса лечения 6 – 7 суток при локализованной инфекции, 10 – 14 дней при генерализованной.

При отсутствии эффекта в течение 3 суток меняют антибиотики. Для профилактики кандидоза - нистатин 500 000 ед. 3 раза в день, леворин.

Сульфаниламиды – нарушают образование ростовых факторов.

Сульфадиметоксин – 2 г перорально первые сутки, затем однократно 1 г – 7 – 10 дней.

Бисептол, септрим, бактрим – 480 мг 2 раза в день.

Нитрофуран, фурадонин по 0,1 - 4 – 6 раз в день перорально 5 – 8 дней.

Фурагин 0,1 4 – 6 раз в день 7 – 10 дней.

Метранидазол (трихопол, флогил, клион, метрогил) – перорально 0,2 – 0,5 (сточная доза 1,2 – 1,5 г/сут) курс 7 – 15 дней. Или внутривенно капельно 0,5 % раствор метронидазола – 100 мл. Суточная доза 300 мл, курс 3 – 7 дней.

Антисептик - диоксидин - внутривенно капельно 0,5 % раствор развести в 5 % растворе глюкозы или физиологическом растворе до концентрации 0,1 – 0,2 %. Суточная доза 600 – 900 мг номером 2 – 3. При полостном введении диоксидин 1 % раствор 10 – 30 мл/сут с новокаином – в 2 приема.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Должна быть направлена на поддержание ОЦК, устранение анемии, гипопротеинемии, коррекция нарушений водно-электролитного обмена. Количество жидкости при нормальной функции почек 30 мл/кг массы больного в сутки.

При увеличении температуры на 1оС к расчету прибавляют 5 мл жидкости/кг, то есть в среднем в сутки это 2,5 – 3 литра, а при тяжелых до 4 – 6 л/сутки. Под контролем диуреза и гематокрита.

- Используется гемодез, реополиглюкин, желатиноль, полиглюкин, обладающие дезагрегантными свойствами и улучшающими микроциркуляцию. Вводят до 400 – 1000 мл.

- Для ликвидации гипопротеинемии – белковые средства из расчета 1 – 1,5 г нативного белка/кг массы. Альбумин 5 – 10 – 20 % -200 – 500 мл. Плазма сухая, нативная, свежезамороженная 250 – 500 мл, протеин, аминокислоты.

- По показаниям можно эритромассу, которая устраняет анемию, гипоксию, восстанавливает гемодинамику. Стимулирует иммунозащитные силы организма.

- Кристаллоиды: глюкоза 5 – 10 – 20 % - 1000 – 1500 мл с инсулином 1 ед. На 3 – 4 г сухого вещества глюкозы.

Солевые растворы – дисоль, трисоль, Рингер-Локка.

- При метаболическом ацидозе – раствор гидрокарбоната натрия – 4 % раствор 200 – 400 мл.

- При гипокалийемии – в зависимости от содержания калия в крови назначают 10 % раствор калия хлорида – 60 – 100 мл предварительно развести во всей вводимой в течение суток жидкости. Но при почечной недостаточности всвязи с гиперкалийемией его введение не показано, поэтому назначаем 10 % раствор хлористого кальция или глюконата кальция по 10 – 15 сл/сут.

- Для устранения нарушений микроциркуляции и ДВС-синдрома показана гепаринотерапия от малых профилактических доз по 2500 Ед. – 4 раза в день внутримышечно до 20 000 Ед/сут.

- Всвязи со снижением глюкокортикоидной функции коры надпочечников показан преднизолон. При длительных тяжелых локальных формах инфекции приеднизолон в дрзе 60 – 80 мг/день – 3 суток с последующим снижением дозы. При генерализованных формах инфекции 800 –1200 мг в первые сутки с последующим снижением дозы под контролем диуреза и артериального давления.

- С целью стимуляции защитных сил:

- иммуномодуляторы – гамма-глобулин – 3 мл внутримышечно через день номером 4 – 6.

- Лизоцим – 100 мг внутримышечно 3 – 5 дней

- Т-активин – 100 мг подкожно 1 раз в день 3 – 5 дней или перорально декарис, или нуклеинат натрия по 0,5 2 – 3 раза в день в течение 3 – 5 дней после родов

- Десенсибилизирующая терапия – димедрол, супрастин, диазолин, пипольфен по 0,025 2 раза или 2,5 % раствор 1 мл 2 раза внутримышечно. Тавегил по 1 мг 2 раза перорально или 2 мл 2 раза внутримышечно.

- Витаминотерапия. Витамин С – 0,5 4 раза в день перорально или 5 % раствор 10 мл внутривенно. Витамины группы В.

- При эндометрите лечение дополняют введением утеротоников: мамофизин, стинцицин, метилэргометрин 1 мл 2 раза внутримышечно, окситоцин – 5 ед. Внутривенно капельно на 5 % растворе глюкозе или физиологическом растворе – так как он не только сокращает матку, но и усиливает действие антибиотиков. Плюс на низ живота по схеме прикладывают пузырь со льдом на 15 – 20 минут – каждые 2 – 3 часа.

Немедикаментозные средства, которые стимулируют сократимость матки:

- акупунктура

- вибромассаж

- электростимуляция и другое.

В последние годы используется местная терапия эндометрита: длительное проточное промывание полости матки охлажденным раствором фурацилина – на курс от 2 до 4 – 5 процедур. Фурацилин – 50 мл в концентрации 1:5000 за 2 – 3 часа до процедуры помещают в морозильную камеру холодильника до образования первых кристаллов льда. Эта первая порция фурацилина вводится струйно в течение 20 минут, что вызывает гипотермический эффект, а затем вводят со скоростью 10 мл/мин. На одну процедуру можно использовать 2,5 – 3 литра фурацилина. Общая продолжительность промывания от 90 до 120 минут.

Показания:

- хориоамнионит в родах

- безводный промежуток более 24 часов при наличии двух или более факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний

- субинволюция матки.

Противопоказания:

- эндометрит после кесарева сечения с клиникой несостоятельности шва на матке

- наличие гнойно-воспалительного процесса в области малого таза за пределами матки.

Сроки проведения:

- после родов на 3 – 4 сутки

- после кесарева сечения на 5 – 6 сутки.

При наличии патологических включений в полости матки остатки децидуальной или плацентарной ткани показана вакуум-аспирация или бережное выскабливание матки.

В последние годы используют гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию, УФО крови. К сожалению не всегда терапия эффективна, поэтому от консервативного лечения приходится переходить к оперативному.

Показания к экстирпации матки с маточными трубами:

Перитонит после кесарева сечения

Неэффективная терапия септического шока в течение 2 – 4 часов

Сепсис с почечно-печеночной недостаточностью

Некротический эндометрит.