Протокол обследования центральной (городской) психолого-медико-педагогической комиссии города москвы1

№ от

1. ФИО ребенка

2. Дата рождения Возраст

3. Инвалидность: справка МСЭ № на срок до

4. Адрес регистрации ребенка: округ район

адрес

Регистрация: постоянная / временная, выдана на срок до

5. Адрес фактического проживания: округ район

адрес

6. ФИО законного представителя:

Телефон email

ФИО законного представителя:

Телефон email

7. Я даю согласие на проведение обследования специалистами ГПМПК моего ребенка, законным представителем которого я являюсь, на обработку и использование персональных данных, предоставленных мною в ГПМПК, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации:

( )

^{(подпись родителя/законного представителя) (расшифровка)}

8. Перечень документов, представленных на ГПМПК (копии):

□ св-во о рождении □ паспорт родителя □ док-т о регистрации

□ мед.заключение ВК □ справка МСЭ □ иные мед док-ты

□ ИПР □ хар-ка из ОО □ рисунки, тетради и т.п.

иное

9. Сведения об образовании (посещает / не посещает):

ОО: государственная / негосударственная №

Наименование ОО:

уровень образования: дошкольное; начальное общее; основное общее; среднее общее; среднее профессиональное

класс/группа:

форма обучения:очная; очно-заочная; заочная; семейное; самообразование

образовательная программа

реализация образовательной программы с применением:

электронного обучения; дистанционных образовательных технологий

организация обучения: на дому; в санаторной ОО; в медицинской организации

10. Причины обращения, сведения из истории развития ребенка:

11. Результаты обследования специалистами ГПМПК:

Педагог-психолог:

Психологическое заключение:

Учитель-логопед:

Логопедическое заключение:

Учитель – дефектолог:

Дефектологическое заключение:

Социальный педагог:

12. Медицинское заключение о состоянии здоровья (в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 01.04.2013 года № 297):

№ от 201 года, выдано

13. Особое мнение специалиста ГПМПК:

14. Психолого-педагогическое заключение:

Руководитель ГПМПК

Педагог-психолог

Учитель-логопед

Учитель-дефектолог

Социальный педагог