Хирургическое лечение эндометриоза.

Органосохраняющие операции

Одним из методов выбора лечения эндометриоза являет­ся хирургическое органосохраняюгдее лечение с радикальным удалением эндометриоидных очагов, с применением лапарос­копии или лапаротомии.

Показания:

внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластиче­скими процессами эндометрия;

аденомиоз (диффузная или узловая форма), которая со­провождается гиперплазией эндометрия;

функционирующие эндометриоидные кисты яичников (более 5 см в диаметре);

неэффективность медикаментозного лечения на протя­жении 6 месяцев;

гнойное поражение придатков матки, пораженных эндометриозом;

спаечный процесс с вовлечением ампулярных отделов маточных труб и сопутствующий эндометриоз, что явля­ется главной причиной бесплодия;

эндометриоз пупка;

эндометриоз послеоперационного рубца;

сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями по­ловых органов;

наличие соматической патологии, исключающей воз­можность длительной гормональной терапии.

При проведении органосохраняющей операции следует придер­живаться принципов:

Полностью иссекать в пределах здоровых тканей эндометриоидные очаги и спайки.

Максимально сохранять ткани и восстанавливать фи­зиологическое расположение органов.

Стремиться к максимальной анатомичности и атравматичности.

Проводить полный и тщательный гемостаз.

Лапароскопический метод.

В качестве «скальпеля» используется лазерный луч или диатермокоагулятор, который обеспечивает высокую точность раз­реза и позволяет контролировать глубину деструкции тканей. С их помощью производят разъединение спаек, вапоризацию или фотокоагуляцию, электрокаутеризацию очагов эндометриоза.

Лапароскопическая электродеструкция пораженного миометрия (электромиолизис) с последующей гистерорезектоскопической аблацией эндометрия (С. Wood, 1994): биполярный электрод подводится к измененному миометрию и при акти­вированном источнике вводится в мышечный слой на глуби­ну 10—20 мм в зависимости от величины пораженного участка. Количество электрических «инъекций» 10—50 и определяется соотношением 5 «инъекций» на 1 см². Слизистую тела матки иссекают с помощью электрод-петли.

Показания к проведению лапароскопического электромиолизиса в сочетании с гистерорезектоскопией, как операции вы­бора у больных внутренним эндометриозом тела матки в репро­дуктивном возрасте:

величина матки не превышает таковой при сроке 6 нед. беременности;

гиперполименорея, дисменорея, железодефицитная анемия II степени;

выявление только округлой формы тела матки при трансцервикальном УЗИ;

отсутствие признаков эндометриоза, выявляемых при гистероскопии, полость матки не расширена.

Радикальное хирургическое лечение с удале­нием тела матки и/или яичников показано в случае прогрессирования заболевания после неэффективного консервативного и консервативно-хирургического лечения, у пациенток после 40 лет, при эндометриозе яичников, так как резекция их недо­пустима из-за опасности рецидива заболевания и возможнос­ти малигнизации, при узловой форме аденомиоза, диффузной форме аденомиоза в сочетании с фибромиомой, аденомиозе III степени, распространенном ретроцервикальном эндометриозе. При проведении операции по поводу аденомиоза необходимо выполнение экстирпации матки, а не надвлагалищной ампута­ции, т.к. в культе шейки матки могут быть очаги эндометриоза, которые при прогрессировании процесса потребуют повторной операции или могут стать источником карциномы.

Комбинированное лечение эндометриоза.

Консервативно-хирургическое лечение эндометриоза осо­бенно часто применяют в последние годы, что позволяет:

Уменьшить объем и травматичность хирургического вмешательства.

Воздействовать на патологические импланты, не уда­ленные по каким-либо причинам во время операции (труднодоступные, микроскопические или непигментированные очаги).

Обеспечить адекватную продолжительность периода, необходимого для наступления беременности — благоприятного развития и имплантации бластоцисты (пе­риод временной атрофии гетеротопий в сочетании с rebound-эффектом гормональных соединений, ингибирующих синтез ФСГ и ЛГ). Перед проведением хирургического лечения пациенткам на­значаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГтРГ):

• золадекс в виде депо-формы (3,6 мг) или 10,8 нг гозерелина;

• бусерилин 400—800 мг ежедневно эндоназально; или 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней • декапептил-депо по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.

Прием препаратов назначают в первый день менструально­го цикла. Через 5—6 недель на фоне аменореи проводится хи­рургическое вмешательство. Гормонотерапия в установленное для каждого препарата время продолжается в течение 4—6 мес. послеоперационного периода.

Больные эндометриозом подлежат диспансерному наблю­дению, в связи со склонностью заболевания к бластоматозному превращению.