С.Д.Асфендияров атындағы қазақ ұлттық медицина университеті

Клиникалық фармакология және фармакотерапия кафедрасы

КЛИНИКАЛЫҚ ФАРМАКОЛОГИЯ ПӘНІ

Науқасты емдеу тиімділігін клинико-фармакологиялық эксперттік бағалау

Науқас: Алжаппарова Асель

Куратор – студент (дәрігер-интерн)

612-2 топ

Терапия

Сламова Айкерім

Абуова Жанбота

Алматы, 2016ж.

Паспорттық бөлім

Ауру тарихы №1139

Аты-жөні: Альжаппарова Асель Мадиевна

Жасы: 31

Мекен-жайы: Алматы қ., Абай көшесі 20/22.

Жынысы: әйел

Жұмыс орны, кәсібі: АО Kaspi bank

Курация күні: 17.05.2016

Клиникалық диагноз: J42.9-Созылмалы бронхит нақтыланбаған

Созылмалы бронхит бронхоспастикалық компонентпен, өршу сатысы

Негізгі: J42.9-Созылмалы бронхит нақтыланбаған

Созылмалы бронхит бронхоспастикалық компонентпен, өршу сатысы

I. Клиникалық диагнозды негіздеу

Науқас шағымдарына (көбіне жатқан қалыпта аз көлемді, қиын бөлінетін ашық түсті қақырыққа, тыныштықта ентігуге, ентігудің аздаған физикалық күштеме кезінде күшеюіне, мұрыннан бөлінділер бөлінуіне, жөтелген кезде кеуде қуысының ауру сезіміне ),ауру анамнезіне (Науқас өзін 2016 жылдың қантар айынан бастап аурумын деп санайды,ол кезде 2 ай бойы құрғақ жөтел болған,дәрігерлерге қаралмаған.Жағдайы суықтанудан соң 19.04.16 ж нашарлады, дауысы қарлығып, құлағында ауру сезімі пайда болған. Үйінде цефазолин, ангал, жөтелге қарсы таблеткаалар 5 күн эффектісіз қабылдаған. 2 аптадан соң бұлшықетінде ауру сезімі пайда болған. «Сұңқар»МК-ның терапевтіне 06.05.2016 ж қаралған, амбулаторлы ем алған(мовалис, АЦЦ, спирамицин,аскорил,ангал, содан соң эуфиллин, зиртек, сальбутамол)өзін-өзі сезінуі айтарлықтай жақсармаған, құсуға дейін жөтел мазалаған,«Сұңқар»МК госпитализацияланды), өмір анамнезіне (тері-венерологиялық аурулармен, қантты диабетпен ауырмайды. Зиянды әдеттері жоқ. Балалық шақта гепатит А –мен ауырған. 2004 жылы ақпан айында оң жақ сүт безінің фиброаденомасы бойынша операция жасалған. Гемотрансфузия болмаған. Тұқым қуалайтын аурулары: жоқ. Есі анық. Белсенді қалыпта. Нормостениялық типті. Тәбеті жақсы. Тері және шырышты қабаты таза. Перифериялық лимфа түйіндер үлкеймеген, ауырсыну сезімсіз. Перифериялық ісінулер жоқ. Тыныс алуы еркін, мұрын арқылы. Салыстырмалы перкуссияда анық өкпелік дыбыс. Аускультацияда тыныс шығаруы ұзарған қатаң тыныс, бірең-сараң ысқырықты құрғақ сырылдар екі өкпесіндеде. ТАЖ 19 рет/мин. Жүрек шекарасы өзгермеген, жүрек ұшы түрткісі 5 қабырғааралықта, шектелген. Жүрек шекарасы оң жақтан: төстің оң жақ қыры бойымен. Жоғарғы: 2 қабырғааралық. Сол жақ: ортаңғы бұғана сызығымен. Аускультацияда жүрек тондары анық, ырғағы дұрыс. ЖЖС 84 рет/мин. АҚ оң қолында 110/70 мм.с.б., сол қолында 110/80 мм.с.б. Пульсі 84 рет/мин. Тілі ылғалды, ақ жабындымен жабылған. Іші жұмсақ, ауру сезімсіз. Бауыры қабырға доғасында. Курлов бойынша 9-9-7 см. Көкбауыры пальпацияланбайды. Нәжісі қалыпты, тұрақты. Зәр шығаруы еркін, ауру сезімсіз. Ұрғылау симптомы екі жақтан да теріс. Тремор жоқ. Қалқанша безі ұлғаймаған. Ұйқысы бұзылған.), лабораторлық және инструменталды зерттеу нәтижелеріне (ЖҚА 16.05.16.: лейкоцит 11,4*10⁹/л, эритроцит 4,22*10¹²/л, гемоглобин 145г/л, тромбоцит 203*10⁹/л, ЭТЖ 20 мм/сағ. Қорытынды: қалыпты. ЖЗА 16.05.16.: салыстырмалы тығыздығы-1018, рН-6,5, белок-жоқ, қант-жоқ. Қорытынды: қалыпты. БҚА 20.05.16.: белок-72г/л, мочевина-5,0, креатинин-85,0, глюкоза-4,2ммоль/л, АЛТ-12,0, АСТ-13,0, жалпы билирубин-15,2, амилаза жалпы-67,7. Қорытынды: қалыпты. ЭКГ 16.05.16.: Синусты ритм, ЖСС 86 рет/минутына, ЖЭО қалыпты орналасқан. УДЗ ЖҚҚ 16.05.16.: Ұйқы безінің паренхимасының аздаған диффузды өзгерісі. Өт қабының қабырғасының қалындауы. Рентген ПИН 16.05.16 Оң жақтық гайморит. Ринит. Рентген ОГК 16.05.16 Бронхиттің рентген суреті ) ЛОР: Жедел назофарингит. Ұсынылды: синомарин спрей, мұрын туалеті, фексовенмен жуу, исла минт.

Осы мәліметтерге сүйене отырып клиникалық диагноз қойылды:

Негізгі: J42.9-Созылмалы бронхит нақтыланбаған

Созылмалы бронхит бронхоспастикалық компонентпен, өршу сатысы