4.1.4. Обследование пациентов с заболеваниями органов кровообращения

Анамнез заболевания:

1) когда и как началось заболевание, какими симптомами проявлялось. Важно уточнить последовательность развития симптомов, подробно описать условия, при которых они возникали, выяснить связь их появления с перенесенными инфекциями и другими заболеваниями, охлаждением, физическим перенапряжением;

2) течение заболевания, периоды ухудшения или улучшения состояния пациента. Если возникали обострения заболевания, следует выяснить, с чем они были связаны и как протекали;

3) данные лабораторно-инструментальных и других клинических исследований, которые были произведены в период настоящего заболевания. Необходимо получить выписки из старых историй болезни, копии анализов, электрокардиограммы, протоколы операций и т. п.;

4) какие проводились лечебно-оздоровительные мероприятия в связи с настоящим заболеванием и как они повлияли на течение болезни;

5) какие лекарства и в каких дозах принимал пациент раньше, как их переносил.

Анамнез жизни:

1) причины, которые могли способствовать возникновению болезни сердца. Особенно внимательно нужно собирать сведения о перенесенных заболеваниях. В процессе беседы с пациентом важно выявить указания на перенесенную в детском возрасте острую ревматическую лихорадку, приступы стенокардии, которыми пациент может страдать в течение нескольких лет, повышение артериального давления и др.;

2) наличие вредных привычек (курение, злоупотребление спиртными напитками и др.), которые являются факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы;

3) образ жизни (малоподвижный образ жизни, пренебрежение занятиями физкультурой могут привести к ожирению, ослаблению мышцы сердца и мышечной системы вообще);

4) наследственное предрасположение к сердечно-сосудистым заболеваниям;

5) на наличие у обследуемого аллергических реакций.

Объективное (физикальное) обследование:

• осмотр: оценивают изменение цвета кожи и слизистых оболочек, форму пальцев и ногтей, положение пациента, выражение его лица; выявляют патологическую пульсацию артерий и вен, пульсации в прекардиальной и эпигастральной областях, в правом подреберье, наличие отеков, выпячивания грудной клетки. При объективном исследовании может выявляться цианоз (синюшная окраска кожи) — частый признак заболеваний сердца. При нарушениях кровообращения цианоз наиболее выражен на пальцах ног и рук, кончике носа, ушных раковинах, губах (акроцианоз). Он возникает вследствие повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате значительного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровообращения;

• пальпация области сердца: выявление и оценка верхушечного толчка (его смещения, изменения площади, амплитуды, силы), сердечного толчка и предсердечного дрожания (феномен «кошачьего мурлыканья»);

• перкуссия сердца: обнаружение и оценка изменений границ относительной и абсолютной тупости сердца, размеров, конфигурации и положения сердца, размеров сосудистого пучка;

• аускультация сердца: оценка изменений тонов сердца (ясные, приглушенные, глухие, не определяются; расщепление, раздвоение, добавочные тоны); шумов (систолический или диастолический, функциональный или органический); ритма (правильный, неправильный, бради-, тахиаритмия, экстрасистолия, «ритм галопа»).

Лабораторные методы исследования:

1) общеклинический анализ крови, мочи;

2) биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, фибриноген, С-реактивный протеин, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, калий, натрий, кальций, креа-тинин, глюкоза, холестерин общий и холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4 и др.).

Инструментальные и функциональные методы исследования:

1) измерение и суточное мониторирование АД;

2) ЭКГ, ФКГ, реография, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ;

3) рентгенологическое исследование грудной клетки;

4) ультрасонография (УЗИ) артерий;

5) эхокардиография, УЗИ почек;

6) ангиография, коронароангиография;

7) компьютерная томография;

8) пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест, лестничная проба);

9) шаговая проба.

Электрокардиография. Мышца сердца (миокард) состоит из клеток двух типов: сократительного миокарда и проводящей системы. Клетки миокарда (миокардиоциты) обладают определенными функциями:

функция автоматизма — заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей (автоматизмом обладают только клетки проводящей системы сердца, сократительный миокард лишен этой функции);

функция проводимости — способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда;

функция возбудимости — способность клеток сердца возбуждаться под влиянием электрических импульсов. Возбуждение начинается с основания сердца. После возбуждения предсердий следует период распространения возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса и волокнам Пуркинье. Область основания сердца является отрицательным полюсом, область верхушки — положительным, что составляет электродвижущую силу (ЭДС) с определенной величиной и направлением. Направление ЭДС принято называть электрической осью сердца. Чаще всего она располагается параллельно анатомической оси сердца;

функция сократимости — способность сердца сокращаться после возбуждения под влиянием импульсов;

функция рефрактерности — способность сердца во время систолы не возбуждаться.

Элементы электрокардиограммы. Зубцы ЭКГ представляют собой отклонения от изоэлектрической линии вверх или вниз и имеют буквенные наименования: Р, Q, R, S, Т, U (рис. 4.3). Зубец положительный, если он направлен вверх от изолинии, отрицательный — если идет вниз. Зубец R всегда положительный, a Q и S всегда отрицательные. Зубцы Р, Т и U могут быть положительными, отрицательными и двухфазными. В течение фазы покоя (диастолы) на ЭКГ записывается изоэлектрическая линия (между Т и Р). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца, — интервалами. Для удобства расчета параметров ЭКГ используется миллиметровая лента. По кривой ЭКГ можно определить продолжительность сегментов и интервалов в секундах. Движение ленты для регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью. Если ЭКГ зарегистрирована при скорости движения ленты 50 мм/с, 1 мм кривой будет соответствовать 0,02 с, при скорости 25 мм/с — 0,04 с.

комплекс

Рис. 4.3. Кривая ЭКГ

В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что на ЭКГ отражается появлением зубца Р. Восходящий отрезок зубца Р обусловлен в основном возбуждением правого предсердия, нисходящий — левого. Амплитуда этого зубца в норме не превышает 2,5 мм, продолжительность составляет не более 0,1 с.

За зубцом Р следует отрезок прямой линии до зубца Q. Это интервал PQ. Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков и включает время распространения импульса по предсердиям. Нормальная продолжительность интервала PQ составляет 0,12-0,20 с.

QRS — желудочковый комплекс. Он отражает распространение возбуждения по желудочкам. Продолжительность QRS составляет не более 0,1 с и отражает время внутрижелудочко-вой проводимости.

Зубцом Q называется первый отрицательный зубец желудочкового комплекса, зарегистрированный раньше зубца R. Он соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки, его амплитуда не превышает 1/4 амплитуды зубца R, продолжительность — не более 0,03 с.

Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков. Он является самым высоким зубцом, его амплитуда колеблется в пределах 5—25 мм.

При полном возбуждении желудочков записывается отрицательный зубец S, не превышающий 2,5 мм.

Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризации) миокарда желудочков. Амплитуда зубца Т составляет не более 1/2 амплитуды зубца R.

В некоторых случаях после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U с амплитудой, не превышающей 1 мм. Его происхождение имеет различные толкования.

В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается прямая линия — интервал ST, продолжительность его зависит от частоты сердечных сокращений, а смещение от изоэлектрической линии в норме не превышает 1 мм.

Интервал RR представляет расстояние между двумя соседними зубцами R и соответствует времени одного сердечного цикла. Длительность RR определяется частотой ритма.

Интервал QT (комплекс QRST) отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, т. е. систолу желудочков. Его продолжительность зависит от частоты сердечного ритма, при учащении интервал QT укорачивается.

Интервал TP отражает электрическую диастолу сердца. Он располагается на изолинии. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма — чем реже ритм, тем длиннее интервал.

В 1960 г. Н. Холтер (американский ученый-биофизик) предложил методику непрерывной регистрации ЭКГ (обычно в двух грудных отведениях) с помощью портативной магнитофонной аппаратуры — суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. Эта методика высокоэффективна для выявления преходящих нарушений ритма и ишемических изменений миокарда.

Реография (импедансная плетизмография) — неинвазивный метод исследования центрального и регионарного кровообращения.

Фонокардиография (ФКГ) — метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Звуки делятся на тоны и шумы. Нормальная фонокардиограмма состоит из быстро затухающих колебаний, отражающих I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической и диастолической паузе. ФКГ оказывает помощь в диагностике пороков сердца. По ФКГ можно судить о времени появления шума, месте его максимальной интенсивности, продолжительности и характеристике.

Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца. Современное ультразвуковое оборудование позволяет проводить исследования сердца в нескольких режимах: одномерном (М-ЭхоКГ), двухмерном (В-ЭхоКГ) в различных модификациях, а также количественно оценивать скорость, характер и направление потоков крови с помощью метода Допплера (Д-ЭхоКГ).

Одномерная М-эхокардиография. Эхокардиографический прибор дает ультразвуковое изображение структур сердца с разверткой их движения только во времени (рис. 4.4, а). Эхо-кардиография производится в таком положении обследуемого, при котором обеспечивается наиболее четкое отображение исследуемых структур (как правило, лежа — на спине с приподнятым изголовьем или на левом боку) (рис. 4.4, б). Ультразвуковой датчик устанавливают в III—V межреберье у левого края грудины, в области так называемого акустического окна, где сердце не прикрыто легкими. Для создания безвоздушного контакта между датчиком и поверхностью кожи применяют глицерин, вазелиновое масло или специальную пасту.

Двухмерная В-эхокардиография. Метод, при котором изображение сердца получается в реальном масштабе времени и расстояния.

Допплер-эхокардиография. Для исследования гемодинамики в сердце и сосудах человека используют ультразвуковые приборы, работающие на принципе эффекта Допплера. Суть эффекта состоит в изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении его от любого движущегося объекта, в частности, от движущихся форменных элементов крови.

Нагрузочные пробы в кардиологии. Проведение нагрузочной пробы осуществляют опытный врач-функционалист или кардиолог и медицинская сестра. Весь персонал, участвующий в проведении теста, должен знать критерии переносимости физической нагрузки. Лица, проводящие исследование, должны уметь купировать осложнения, которые могут возникнуть при выполнении теста, должны быть готовы к проведению реанимационных мероприятий. В помещении, где проводится нагрузочный тест, необходимо иметь исправное и готовое к применению оборудование: электрокардиограф, аппарат для проведения искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, набор медикаментов, необходимый для оказания неотложной помощи.

Методика проведения проб с физической нагрузкой (велоэргометрия, лестничная проба (степ-тест), тредмил-тест) была рассмотрена в главе 2. Диагностическими электрокардиографическими признаками коронарной недостаточности при пробах с физической нагрузкой служат:

- горизонтальный спуск сегмента ST на 1 мм и ниже;

- провисание сегмента ST ниже изолинии, причем нижняя его точка располагается на расстоянии более 1 мм от изолинии;

-подъем сегмента ST более чем на 1 мм над изолинией;

- появление экстрасистолии и других аритмий;

- снижение вольтажа ЭКГ;

- уширение зубца Q.

Фармакологические пробы показаны в случаях, когда пробы с физической нагрузкой невозможны (дефекты опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота и т. д.).

Проба с дипиридамолом: дипиридамол вводят внутривенно в течение 5 минут.

Проба с изадрином: изадрин вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 10—20 капель в минуту в течение одной минуты, оценивая индивидуальную реакцию пациента, затем, повышая скорость введения, доводят ЧСС до 130—150 уд./мин и поддерживают такую ЧСС в течение 3 минут, после чего введение прекращают. Досрочно прекращают фармакологические пробы при приступе стенокардии или появлении ишемических сдвигов на ЭКГ.