Задача № 48

Больной 40 лет, водитель такси. Обратился к врачу общей практики с жалобами на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, уменьшающиеся после приема пищи, изжоги, кислые отрыжки. Болен в течение 3 месяцев. Курит 20 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. В течение 10 лет - хронический бронхит. 5 лет - ревматоидный артрит, по поводу которого часто принимал нестероидные противовоспалительные средства. Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления. Язык обложен. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы на выдохе. Пульс - 92 в минуту. При ЭДГС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3х4 см, антрум-гастрит.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз. Перечислите факторы, способствующие язвообразованию у больного.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Какие данные указывают на возможное инфицирование H. Pylori, основные методы ее диагностики? Показания к эррадикационной терапии.

4. Какие язвы называют "стрессовыми" и в чем особенность их клинических

проявлений?

5. В копрофильтрате у больного выявлен антиген H. pylori. Дайте указания по режиму и диете. Определите лечебную тактику. Какова длительность противоязвенной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки?

Ответы на задачу № 48

1. Язвенная болезнь. Гигантская язва луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная. Дуоденит, антрум-гастрит. К факторам, способствующим язвообразованию у больного относятся: курение, наличие БОС, частое употребление НПВСП, "стрессовая" профессия.

2. Дополнительно следует провести исследование клинического анализа крови, кала на скрытую кровь, диагностику H. Pylori, R⁰- исследование желудка и ДПК, органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости

3. На возможное инфицирование H. pylori указывает наличие антрум-гастрита и дуоденита (излюбленная локализация H. pylori). Основные методы диагностики НР: ИФА на антитела IgG к H. pylori, гистологическй (биоптат слизистой), цитологический (окрашенные мазки-отпечатки СОЖ); микробиологический; быстрый уреазный тест,¹³С-уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori) в копрофильтрате. Показания к эррадикации НР: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атрофический гастрит, malt-лимфома, НПВП-гастропатии, состояния после резекции раннего рака желудка, ближайшие родственники больных с раком желудка, в случаях, если установлено инфицирование H.Pylori.

4. К «стрессовым» относят острые гастродуоденальные язвы и эрозии, возникающие при обширных ожогах (язвы Карлинга), при поражении ЦНС (язвы Кушинга), при стрессе, в результате приема лекарств, алкоголя, токсических веществ, "гипоксические", осложняющие некоторые заболевания внутренних органов.Чаще всего протекают почти бессимптомно или сразу проявляются осложнениями (желудочно-кишечным кровотечением).

5. Больному следует прекратить курить, временно прервать прием НПВП, регулярное питание 5-6 раз в день, механически и термически щадящее, с исключением грубой, острой, жареной пищи. Учитывая наличие гигантской язвы, явления антрального гастрита и дуоденита, показано проведение эрадикационной терапии ( Омепразол20 мг 2р, тетрациклин 500 тыс Ед 4р + метрогил 500тыс 3р + Висмута динитрат 240мг 2р/сут – 10 дней). Длительность противоязвенной терапии при ЯБ ДПК - 4-6 недель.

Задача № 49

Больной 54 лет обратился к участковому терапевту. Длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота с примесью пищи. Анализ крови:Hb - 102 г/л, эритроциты - 3,2х10¹²/л, лейкоциты - 7,2х10⁹/л, СОЭ - 38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положителен.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие особенности болевого

синдрома характерны для язвы кардиального отдела желудка?

2. Какая кислотность желудочного сока ожидается у больного?

3. Развитие каких осложнений заболевания можно предположить?

4. Какие признаки должны вызывать подозрение на злокачественное пере

рождение язвы желудка?

5. Какие исследования следует провести для окончательного суждения о характере язвы? Имеются ли показания для госпитализации?

Ответы на вопросы задачи № 49

1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь. Язва кардиального отдела желудка, фаза обострения. Анемия легкой степени тяжести. При язве кардиального отдела желудка боли возникают через 15-20 мин. после еды, с локализацией высоко в эпигастрии, часто с иррадиацией в область сердца, сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с развитием ГЭР.

2. Для больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка характерна низкая кислотность желудочного сока.

3. В данном случае можно предположить малигнизацию язвы, рак пищеводно-кардиальной зоны, менее вероятна – пенетрация язвы.

4. Локализации язвы (кардиальный отдел желудка), упорный болевой синдром и исчезновение ритма боли, признаки «нарушения пищеводного и желудочного транзита» (дисфагия, отрыжка тухлым, рвота с примесью пищи), анемия, положительная реакция Грегерсена – могут быть симптомами рака желудка.

5. Необходима прицельная биопсия из краев язвы и дна в нескольких участках (5– 6 биоптатов) с последующим гистологическим и цитологическим их исследованием, рентгеноскопия пищевода и желудка с барием. Показанием для госпитализации является состояние средней тяжести, обусловленное верояной раковой интоксикацией, необходимость дообследования для решения об объеме предстоящего оперативного лечения

Задача № 50

Больной 23-х лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа « кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул – мелена. Пульс 120 в минуту. АД – 90/60 мм. рт. ст., Hb- 64 г/л, гематокрит – 23%.

Вопросы к задаче № 50

1. Что произошло с больным? Перечислите возможные причины.

2. Определите степень тяжести кровопотери у больного. Как установить источник кровотечения?

3. Перечислите объем экстренных мероприятий. Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть применены?

4. Какие препараты Вы будете использовать в качестве гемостатической терапии и восполнения объема циркулирующей крови?

5. Какое специфическое медикаментозное лечение следует назначить больному?

Ответы на вопросы задачи № 50

1. У больного клиника кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, наиболее вероятно из язвы желудка или 12-перстной кишки. Другими причинами пищеводно-желудочного кровотечения могут быть варикозное расширение вен пищевода, синдром Мэллори-Вэйса, острый геморрагический гастрит, НПВП-гастропатия

2. У больного тяжелая степень кровопотери: дефицит ОЦК составляет >30%. На это указывают тахикардия свыше 110 ударов в минуту, снижение САД до 90 мм .рт.ст., Hb до 80 г/л и Ht до 23%. Следует провести срочную эзофагогастродуоденоскопию для уточнения источника и попытки гемостаза.

3. В экстренном порядке: промывание желудка через зонд ледяной водой, с последующим введением аминокапроновой кислоты, канюляция югулярных вен, определение группы крови и резус-фактора. Эндоскопические методы: электрокоагуляция, местно- инъекция жидкого фириногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы, лазерная фотокоагуляция, обкалывание язвы раствором адреналина.

4. С целью гемостаза вводят растворы аминокапроновой кислоты (ингибитор фибринолиза), дицинон, викасол. Для быстрого повышения свертываемости -свежезамороженную плазму, криопреципитат до нормализации показателей МНО и АЧТВ, отдельные факторы свертывания. Высокий гемостатический эффект оказывает в/в введение соматомтатина по 250 мкг/час до остановки кровотечения. Тактика восполнения острой кровопотери проводится по концепции инфузионно-трансфузионной терапии по правилу 3:1 (на 1 мл потеряной крови - 3 мл кристалоидов). Возможный состав трансфузионной терапии: раствор Рингера или физ.раствор – около 2-х литров; плазмозаменители, желатиноль, альбумин, инфезол – 1-1,5 л.

5. Медикаментозная терапия включает назначение блокаторов секреции в/в (квамател 20 мг, зантак 50 мг, нексиум 20 мг) с интервалом 8 часов в течение 3-х дней, антибактериальная терапия. С началом энтерального питания- per os: омепразол 20 мг 2 раза в день.

Задача № 51

Больная 30 лет, обратилась к участковому терапевту по поводу постоянных запоров в течение многих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примесей слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительные (пурген). Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте предположительный диагноз. Укажите подтверждающий критерий диагноза в данном случае. Какие симптомы исключают СРК?

2. Какие три основных варианта заболевания выделяют в настоящее время? Расстройствами каких функций кишечника имеются у данной больной?

3. Какова продолжительность временного критерия по наличию абдоминального дискомфорта или болей при СРК?

4. С какими заболеваниями чаще всего следует проводить дифференциальный диагноз? Какое обследование необходимо провести у больной?

5. Обосновано ли применение слабительных (пургена) у больной? Ваши рекомендации по лечению.

Ответ на вопросы задачи № 51

1. Предположительный диагноз: Синдром раздраженного кишечника (СРК)

с преобладанием запоров. Подтверждающий критерий: длительность запоров без признаков патологических органических поражений кишечника. «Тревожными» симптомами, исключающими СРК, могут быть: начало заболевания в пожилом возрасте, потеря массы тела, сохранение симптомов в ночные часы, лихорадка, наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании (исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма), изменения лабораторных показателей

2. Варианты СРК: 1) вариант с преобладанием болей и метеоризма; 2) вариант с преобладанием запоров (у больной); 3) вариант с преобладанием диареи. У больной имеются расстройства моторки и секреции кишечника.

3. Критериями СРК являются: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе не менее 3-х дней на протяжении последних 3-х месс, в сочетании с 2 и более симптомами: улучшение после дефекации, связь с изменением частоты или консистенции стула в течение 6 последних месяцев.

4. Дифференциальный диагноз проводится с хроническим колитом, опухолями толстой кишки, дивертикулярной болезнью, неспецифическими заболеваниями кишечника. Объем обследования включает: клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ исследование органов брюшной полости, колоноскопия (возможно с биопсией), R^о –исследование кишечника, кал на кишечную группу бактерий, дизбактериоз, копроскопию.

5. Прием раздражающих слабительных не оправдан. Показана обогащенная балластными веществами пища, Мукофальк. Если таких мероприятий недостаточно, оправдано назначение Макроголя 4000 (форлакса) по 2 пакетика 2 раза в день, прокинетика кишечного действия (координакс 5-10 мг 3-4 раза, дебридат 200мг 3р в сутки), возможно назначение пинавериума бромида (дицетела) 50 мг 2-3 раза в день; стимулянтных слабительных – дульколакс, гутталакс 1 раз в неделю до восстановления стула в комбинации с осмотическими и средствами, увеличивающими объем химуса, физиотерапевтические мероприятия, консультация психотерапевта.

Задача № 52

Больной 47 лет, работает каменщиком. Обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает метформин. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.

Вопросы к задаче:

1. Назовите предполагаемый диагноз. Основные этиологические факторы и вероятную причину развития заболевания в данном случае. Чем объяснить причину гепатомегалии у больного?

2. Объясните механизм развития болевого синдрома.

3. Какова вероятная причина поносов? Какие изменения копрограммы характерны для панкреатогенной диареи?

4. Перечислите наиболее информативные методы диагностики ХП.

5. Перечислите принципы лечения при обострении хронического панкреатита

Ответ на вопросы задачи № 52

1. Предполагаемый диагноз - Хронический панкреатит (ХП), с синдромом недостаточности внутри- и внешнесекреторной функции. Основными в развитии ХП являются алкогольный фактор, заболевания желчевыводящей системы (холелитиаз, аномалии развития) и папиллярной зоны, а также курение, гиперлипидемия, травмы, действие лекарств, гиперпаратиреоз, наследственность, др. В данном случае- указания о злоупотреблении алкоголем. Вероятная причина гепатомегалии-алкогольное поражение печени.

2. Основная причина боли - повышение давления в протоках поджелудоч-

ной железы (ПЖ) вследствие нарушения оттока секрета, воспалительных и склеротических изменений в ее паренхиме и прилежащих тканях, приводящих к раздражению нервных окончаний. Постоянный характер боль приобретает при развитии осложнений (стриктура или камень панкреатического протока, стенозирующий папиллит).

3. Панкреатогенные поносы появляются при многолетнем течении, с потерей до 90% функционирующей ткани. Для них характерны: полифекалия, «жирный» кал, в копрограмме - стеаторея (нейтральный жир), позже- креаторея (неизм.мышечные волокна), амилорея (внутриклеточный крахмал)

4. Для диагностики ХП применяют: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию органов брюшной полости, по показаниям - ЭХПГ; наиболее информативный метод – эндоскопическое УЗИ. Из лабораторных - копрограмма, определение амиилазы, липазы в крови, копрологической эластазы -1.

5. Первые 2-3 дня функциональный покой: голод, далее- стол 4б по Певзнеру; блокаторы желудочной секреции, спазмолитики, ненаркотические и наркотические аналгетики (за исключением морфина), сандостатин при упорном болевом синдроме, инфузионная терапия, антибактериальная терапия по показаниям. При расширении пищевого рациона - ферменты, не содержащие желчных кислот (не менее 30000 МЕ липазы на основные приемы пищи).