41.2. Расстройства отношений и сексуальные расстройства: интервенция Дирк Ревеншторф и Элсбет Фрейденвельд

1. Введение

Психические расстройства допустимо рассматривать как дисфункцию психических механизмов. Отдельные терапевтические школы рассматривают чаще всего лишь некоторые из этих механизмов, в то время как в этой книге в основу положено рассмотрение с точки зрения общей психологии. Такими сепаратными процессами могут быть энергия (в психоанализе), контакт (в гештальт-терапии), когнитивные процессы (в рационально-эмотивной терапии), механизмы научения (в поведенческой терапии) или поиск смысла жизни (в логотерапии). Кроме того, психические расстройства можно рассматривать как расстройства отношений как в случае свободных партнерских отношений (терапия пары), так и внутри первичной семьи (семейная терапия). Так как большинство терапевтических школ показало в метаанализе высокую эффективность (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), кажется вполне целесообразным рассмотреть различные психические механизмы вместе. В прим. 41.2.1 продемонстрирован пример такого рассмотрения.

Примечание 41.2.1. Различные уровни рассмотрения

Уровень первичной семьи. Тридцатилетняя замужняя женщина, мать двух мальчиков десяти и восьми лет; с момента рождения последнего ребенка у нее начала развиваться агорафобия с паническими атаками. Постепенно она перестала выходить из дома и в конце концов делала это только в сопровождении мужа. Она часто боялась, что с ней может случиться сердечный приступ, в результате чего у нее возникала гипервентиляция, так что клиентку несколько раз увозили с улицы в больницу на скорой помощи. Функционально этот случай можно классифицировать по-разному, в зависимости от того, какой психический процесс ставить в центр рассмотрения.

Экзистенциальный уровень. Экзистенциальный кризис у женщины имел своей причиной то, что она стояла на пороге очередного жизненного цикла, когда она могла бы больше времени уделять своим интересам, вступать в новые отношения и придать своей жизни новый смысл. Симптомом является решение, которое освобождает ее от ответственности и необходимости дальнейшего личностного развития и одновременно усиливает ее отношения с мужем, поскольку муж охотно о ней заботится.

Уровень эмоций. Чувство бессилия, связанное с мыслью «Я ни на что и ни на кого не могу повлиять», может быть интерпретировано как следствие чрезмерного покровительства ее матери. В детском возрасте у клиентки было недостаточно возможностей научиться «поисковому» поведению, ее любознательность мало поощрялась, у нее было недостаточно опыта успешного выхода из опасных ситуаций (см. раздел 3).

Когнитивный уровень. Мысли, сопровождающие развитие симптома, содержат, с одной стороны, катастрофизацию возможного коллапса, а с другой стороны, убеждение в собственном бессилии. Высказывания в свой адрес (автокомментарии) типа «Мне этого не выдержать» описывают как материнское влияние («Я сама ничего не умею; ведь она все делает за меня»), так и травматические воспоминания о смерти от удушья, случившейся с ее тетей («Я могу неожиданно упасть и задохнуться»). Обе мысли являются иррациональными.

Уровень действий. Избегаются различные действия, например совершение покупок, поездки в лифте и машине, и это избегание поощряется защитой и бережным обращением (позитивное подкрепление), поскольку муж многое берет на себя и оберегает жену от всевозможных неудобств.

Уровень партнерских отношений. Заботливый и обеспечивающий безопасность супруг является практически продолжением материнской заботы. Одновременно он обладает еще и чертами «идеального отца», т. е. он оберегает и при этом более добр к ней и не так строг, как мать. К тому же клиентка обычно боится, что если будет проявлять слишком большую инициативу, то это приведет к конкуренции с мужем и может повредить отношениям. Вместе с тем ее симптомы являются определенной силой, поскольку обеспечивают ей влияние на семью. Так как симптомы призваны стабилизировать отношения — муж утверждается в своей доминантной роли, а жена со своей стороны добивается своих целей с помощью требования защиты, — следует искать подходящий механизм, с одной стороны, выполняющий гомеостатическую функцию, а с другой стороны, обеспечивающий клиентке большее пространство для собственных действий.

Уровень социально-культурного контекста. Здесь клиентке можно было бы провокационно сообщить, что она находится именно в типичной роли жены. Клиентка может примириться с этой ролью, в известной степени как особо выраженным случаем традиционного брака. Но она могла бы также заняться вопросом о роли женщины в современном обществе и семье в группе заинтересованных в этом женщин.

---

Эти различные способы рассмотрения следует понимать в смысле «модели-луковицы» (Zwiebel-Modell), в соответствии с которой наличие внешних оболочек подразумевает наличие внутренних. Семейное взаимодействие может изменяться только тогда, когда изменяются отдельные отношения. Это подразумевает изменение способов действия (коммуникацию), которые, в свою очередь, изменяют и когнитивно-эмоциональный процесс.

С этой точки зрения супружеская терапия занимает особое положение, и она не должна пониматься ни как индивидуальная терапия, ни как семейная терапия. Скорее речь идет о поведении индивидов по отношению друг к другу, которые сделали свой свободный выбор в пользу друг друга и на которых при выборе партнера, формировании отношений и, наконец, в конфликтах оказывает влияние индивидуальная история научения. Поэтому супружеская терапия имеет как системные аспекты, так и аспекты истории развития, которые, в свою очередь, необходимо системно проанализировать с точки зрения родительской семьи. Помимо этого, супружеские конфликты более или менее затрагивают и детей (треугольники отношений) и поэтому зачастую имеют вторичный, семейно-терапевтический аспект. Однако поведение по отношению друг к другу двух людей, которые сами выбрали друг друга, можно рассматривать и как замкнутую подсистему — без детей и родителей.

Показания к той или иной интервенции зависят прежде всего от поставленной перед психотерапевтом задачи (индивидуальная терапия, супружеская терапия, семейная терапия). Психотерапевт принимает заказ в смысле «joining», но может потребовать, если это необходимо, «кооперацию» с супругом и подключить таким образом к терапевтическому процессу и уровень супружеских отношений.