1. Введение

Многие авторы придерживаются мнения, что расстройства отношений и функциональные сексуальные расстройства — это две стороны одной медали и поэтому их нужно лечить одновременно (Arentewicz & Schmidt, 1980). Однако четкую психофизическую параллель между этими двумя сферами можно провести далеко не всегда, напротив, у некоторых супружеских пар конфликты в большей степени проявляются на вербальном уровне, а у других преимущественно в сексуальной сфере. Поэтому при проведении супружеской терапии необходимо как можно раньше расспросить пациентов об их сексуальных отношениях. При терапии сексуальных расстройств целесообразно также провести анализ несексуальной коммуникации между партнерами (разумеется, если у пациента есть партнер). Мы распределили картины расстройств по трем рубрикам: супружеские отношения, сексуальная сфера и семья.

2. Классификация

2.1. Расстройства супружеских отношений

Если уже сами люди и их расстройства поражают своим многообразием, то количество типов отношений с их возможными расстройствами становится почти необозримым. Рейтер (Reiter, 1983) приводит около 30 подходов к классификации отношений и их расстройств, причем число типов, выделяемых в этих подходах, колеблется от 2 до 20.

Существуют расстройства, восходящие к индивидуальным свойствам личности и к выбору невротичного партнера, например с наличием у него депрессивных, истерических или даже садистических черт. Вилли (Willi, 1975) говорит в этой связи о негласном соглашении (коллюзиях), причиной которого являются фиксации в психосексуальных фазах (нарциссической, оральной, анальной или фаллической). При этом он различает регрессивную и прогрессивную формы фиксации, которые дополняют друг друга в супружеских отношениях. При анальной фиксации заключается негласное соглашение о контроле, которое проявляется в доминировании одного партнера и подчинении ему другого. Или орально регрессивный и орально прогрессивный партнеры дополняют друг друга, поскольку один позволяет себя содержать и заботиться о себе, а другой содержит. Имеются и другие сложные формы отношений дополнения между признаками обоих партнеров: например, при садизме и мазохизме или при навязчивом и истерическом характере. Более детальное изложение см., например, у Рейтера (Reiter, 1983).

Можно также рассмотреть расстройства отношений на предмет их развития во времени: например, в отношениях могут возникнуть проблемы, если отношения перестали развиваться. Проблемы могут возникнуть и в том случае, если один из партнеров значительно прогрессировал в своем индивидуальном развитии в смысле индивидуации, или если произошло усиление основополагающего невротического конфликта между партнерами, который, присутствуя в структуре обеих личностей, склонен при недостаточной гибкости в процессе взаимного приспособления к эскалации (см. Revenstorf, 1985).

Используя результаты многочисленных лонгитюдных исследований, в которых наблюдалось и оценивалось взаимодействие супружеских пар, Готтман (Gottman, 1993b) разработал теорию баланса (Balance-Theorie), согласно которой стабильность отношений или их разрыв могут быть предсказаны на основании двух переменных: преобладания позитивных реакций (интерес, внимание к партнеру и т. п.) или преобладания негативных реакций (критика, обесценивание партнера, защитное поведение и т. п.), проявляемых партнерами во время разговоров. Таким образом, у каждой пары есть свое специфическое соотношение позитивности и негативности, которое позволяет сделать прогноз. Отношения партнеров имеют самый благоприятный прогноз, если соотношение позитивных и негативных интеракций равно примерно 5:1, в то время как для нестабильных браков оно составляет 1:1. Однако не все негативные реакции равно опасны для супружеских отношений: гнев и ярость не являются предикторами будущего разрыва, в то время как постоянная критика со стороны жены, презрительное или защитное поведение обоих супругов и поведение мужа, который «изолирует» себя от семьи, с большой вероятностью указывают на будущий развод. Другую типологию приводит Фитцпатрик (Fitzpatrick, 1988).

На основе теории баланса была разработана типология супружеских отношений, подразделяющая супружеские пары на пять групп в зависимости от их поведения во время разговора, а именно от того, как они говорят и как слушают (Gottman, 1993a), причем первые три группы оцениваются как стабильные, а две другие — как нестабильные:

1) Импульсивные пары. Для них характерна эмоциональная экспрессивность, причем как негативная, так и позитивная. Споры и оживленные беседы занимают в этих отношениях много места, но всегда сопровождаются юмором, интересом и симпатией.

2) Самоутверждающиеся пары. Они преодолевают свои конфликты в дискуссиях, во время которых они поддерживают друг друга и выказывают взаимное уважение, при этом они стараются совместно выработать решение возникшей проблемы, устраивающее обе стороны. Эмоции проявляются довольно умеренно.

3) Пары, избегающие конфликтов. Они подчеркивают, что их объединяет больше, чем разъединяет, что разногласия не существенны. Темы, могущие привести к конфликту, по возможности игнорируются или обсуждаются весьма кратко, чтобы как можно быстрее вернуться к гармоничному состоянию.

4) Враждебно настроенные пары. Они хотя и активно участвуют в конфликтных ситуациях, но демонстрируют защитное поведение и выступают с позиций обвинения. Типичным для коммуникации таких пар является «чтение мыслей» и приписывание друг другу несуществующих намерений, поступков и т. д. («Ты делаешь это только потому, что...»), а также обобщающие обвинения («Ты всегда...» или «Ты никогда...»).

5) Враждебно отстраненные пары. Они эмоционально нейтрально общаются друг с другом, но могут вступать в краткие, ожесточенные споры из-за тривиальных тем, причем один партнер атакует, а другой защищается и замыкается в себе.

Наиболее интересны в этой типологии прежде всего первая и третья группы, они опровергают разделяемую многими гипотезу о дисфункциональности брака, согласно которой как бурное выражение эмоций, так и избегание конфликтов ухудшают отношения. Секрет же стабильности этих отношений, вероятно, заключается в том, что партнеры позитивно оценивают друг друга и свои отношения, что выражается в благоприятном балансе между конструктивными и деструктивными реакциями.

Многие типологии, в том числе и Готтмана, построены на системной основе, другие имеют своим происхождением клинические наблюдения. Однако ни одной из них нельзя отдать предпочтение в плане ее применения в клинической практике. Какими бы привлекательными они ни казались, с помощью таких категорий нельзя ответить на вопрос о показаниях к той или иной форме психотерапии.

Психотерапевт должен решить, будет ли терапия больше ориентирована на а) сексуальную сферу, б) вербальную коммуникацию или в) обмен действиями. Должны ли быть рассмотрены г) индивидуальные невротические составляющие, которые дополняют друг друга, или д) отношения с родителями и детьми? Эти диагностические вопросы зачастую проясняются только в ходе терапии: с одной стороны, с помощью репертуара средств интервенции психотерапевта, с другой стороны, за счет того, что предлагает сам клиент. Может оказаться полезной и разбивка интервенции на несколько этапов, которую предлагает Амендт (цитируется по Wendt, 1979): «лимитированная интервенция» («Limitierte Intervention»), «специфическая суггестия» («Spezifische Suggestion») и «интенсивная терапия» («Intensive Therapie») (LI-SS-IT).

В DSM-IV или МКБ-10 мы находим дополнительные категории, по которым можно кодировать расстройства отношений:

- DSM-IV: другие клинически релевантные проблемы (Ось I), сфера межличностных проблем: проблемы партнерских отношений (МКБ-9-СМ: V61.1), межличностные проблемы, возникшие в связи с психическим расстройством или соматической болезнью (V61.9).

- МКБ-10: факторы, влияющие на состояние здоровья и приводящие к обращению в учреждения системы здравоохранения (глава XXI (Z)): Z63.0 Проблемы отношения к супругу.