Глава 40. Расстройства в пожилом возрасте

40.1. Классификация и диагностика Андреас Крузе

1. Классификация

К наиболее важным психическим расстройствам в пожилом возрасте относятся различные формы деменции (прежде всего деменция при болезни Альцгеймера и сосудистая деменция), депрессии, тревожные расстройства и соматизированные расстройства.

1) Деменции (МКБ-10: F00-F03). Они подразделяются на:

- деменцию при болезни Альцгеймера (МКБ-10: F00; DSM-IV: 290.хх);

- сосудистую деменцию (МКБ-10: F01; DSM-IV: 290.хх);

- смешанные формы двух предыдущих деменций (МКБ-10: F00.2; DSM-IV: кодировка специфической этиологии);

- деменцию, вызванную иными причинами, нежели болезнь Альцгеймера или церебральные сосудистые заболевания (МКБ-10: F02; DSM-IV: 294.1);

- метаболические деменции, деменции как следствие авитаминоза, деменции как следствие хронической интоксикации (МКБ-10: F02.8; DSM-IV: кодировка специфических психоактивных веществ).

Деменция при болезни Альцгеймера встречается у 50% больных деменцией, т. е. является наиболее распространенной формой деменции. Она может наступить уже в среднем возрасте (раннее начало; МКБ-10: F00.0), однако в большинстве случаев — лишь после 65 лет (позднее начало; МКБ-10: F00.1), главным образом на девятом и десятом десятке жизни (Cooper, 1989). Деменция при болезни Альцгеймера — это постоянно прогрессирующее и необратимое заболевание. Она начинается с расстройств научения, нарушений памяти и мышления, а также с легких изменений личности (прежде всего в аффективной сфере). Постепенно увеличиваются когнитивные нарушения, возникает дезориентация во времени и пространстве, непонимание происходящего вокруг, личность изменяется все сильнее в смысле утраты побуждений, пассивности и отсутствия интересов. Пациент постепенно теряет свою самостоятельность. Время от начала заболевания до смерти составляет примерно от семи до девяти лет (Häfner, 1992).

Сосудистая деменция характеризуется скорее флуктуирующим течением; когнитивные нарушения — в зависимости от пораженной области мозга — носят как бы лакунарный характер. И при этой форме деменции основными симптомами являются нарушение памяти, способности формировать суждения, абстрактного мышления, способности принимать решения, а также расстройство личности. На снижение риска развития сосудистой деменции оказывает сильное влияние профилактика, в основном избегание факторов риска. Правда, возможности терапевтической интервенции сильно ограничены.

Следует отличать различные формы деменции от псевдодеменции, которая по своим симптомам очень напоминает деменцию, однако ею не является. Прежде всего при тяжелой, хронической депрессии может возникнуть снижение интеллектуальных способностей, недостаток побуждений, а также самостоятельности, что позволяет заподозрить начало деменции. Лишь тщательное исследование указывает на депрессию как причину этих симптомов.

Состояние помрачения сознания, продолжающееся всего несколько часов или дней, обусловлено прежде всего недостаточным обеспечением мозга кислородом (которое восходит к сердечно-сосудистым заболеваниям, а также церебральным сосудистым процессам). Оно может также возникать и в результате тяжелого психического стресса.

2) Депрессивные расстройства (МКБ-10: F32-F33; DSM-IV: 296.хх, 300.4, 311; о классификации см. главу 36). Депрессии наряду с деменциями представляют собой наиболее распространенные психические расстройства в пожилом возрасте (Radebold, 1992). Считается, что депрессивные эпизоды появляются прежде всего после потери супруга или другого близкого человека, при хроническом заболевании, а также при возникновении потребности в помощи или уходе. Депрессии в пожилом возрасте значительно варьируются по интенсивности — от легких до очень тяжелых депрессивных эпизодов. При тяжелой депрессии наряду с изменениями настроения, полноты жизни и активности возникают нарушение когнитивных функций и недостаток самостоятельности, которые описываются на основании их близости к симптомам деменции как псевдодеменция. Пациенты, заболевшие деменцией, в 30% случаев страдают депрессивными расстройствами. Так как деменция и депрессия отчасти похожи своей симптоматикой и так как оба эти психические расстройства нередко возникают одновременно, то здесь дифференциальная диагностика особенно важна (см. Oesterreich, 1993).

3) Тревожные расстройства (МКБ-10: F40-F41; DSM-IV: 300.хх; о классификации см. главу 37). Эти расстройства также часто появляются у пожилых людей одновременно с депрессией (МКБ-41.2). При этом специфические фобии и социофобии возникают чаще, чем генерализованные тревожные расстройства. Тревожные расстройства — прежде всего фобии — в основном возникают у тех пожилых людей, которые находятся в социальной изоляции. У пациентов, больных деменцией, осознание факта заболевания и его последствий нередко приводит к паническим расстройствам (Lauter & Kurz, 1989).

4) Соматизированные расстройства (МКБ-10: F45.0; DSM-IV: 300.81). Они в основном характерны для пожилых людей, демонстрирующих негативную установку по отношению к собственному старению и убежденных в том, что у них нет больше целей в жизни и они никому не нужны, или сталкивающихся с накоплением стрессов, будучи не в силах совладать с ними (вероятность особенно возрастает в старости) (Kruse, 1989; Radebold, 1992). При утрате (супруга или переживаемых как утрата профессиональных обязанностей) соматизированные расстройства нередко вытекают из стоящих поначалу на переднем плане нарушений адаптации. Наряду с соматизированными расстройствами широко распространены также и ипохондрические расстройства.