5.2. Конкретные подходы

Кегель и др. (Koegel et al., 1987) разработали тренинг содействия естественной речи аутичных детей (см. табл. 39.2.4). При этом авторы сравнивали различные методики. В исследованиях единичных случаев сначала использовались традиционные техники научения, а затем тренинг естественной речи. Обоим детям, принявшим участие в исследовании, было на момент начала соответственно 4,5 и 5,8 лет. Дети не умели говорить и могли произносить только неосмысленные звуки. У обоих детей были и другие значительные нарушения, специфические для аутизма. Они находились на уровне социального развития соответственно 1,6- и 2,8-летних.

Таблица 39.2.4. Сопоставление традиционного и естественного содействия развитию аутичных детей (Koegel et al., 1987)

Признаки	Традиционные условия	Естественные условия
Раздражитель	a) по выбору психотерапевта; b) раздражитель повторяется до тех пор, пока не будет достигнут результат (например, правильный ответ); c) раздражитель фонетически легко воспроизводим и не находится в функциональной связи (например, с желанием ребенка)	a) по выбору ребенка; b) после каждой попытки раздражитель изменяется; c) в качестве раздражителя предлагается объект, соответствующий возрасту ребенка и встречающийся в естественной для него обстановке (например, мяч, банан)
Помощь	Ручная (например, прикосновение к губам)	Психотерапевт повторяет обозначение объекта
Взаимодействие	Психотерапевт держит объект; взаимодействие отсутствует	Психотерапевт и ребенок играют с объектом. Объект имеет функциональное отношение к взаимодействию
Реакция	Правильная реакция или постепенное к ней приближение	Слабое приближение; подчеркивается каждая попытка реагирования
Выводы	Применим совместно с социальным подкреплением.	Естественные подкрепляющие стимулы, например возможность играть с объектом, и естественные подкрепляющие стимулы

Двухчасовые сеансы проводились два раза в неделю в маленьком помещении. Сначала оба ребенка прошли курс по традиционной методике, а затем лечение было переведено в естественные условия. Оказалось, что в естественных условиях дети чаще имитировали предложения, чем в традиционных условиях. Генерализация на спонтанные предложения происходила лишь в естественных условиях; также дело обстояло с генерализацией на ситуации вне терапевтической ситуации. При традиционных условиях даже через 19 месяцев не удалось добиться эффекта научения, в то время как при естественных условиях терапевтический успех был достигнут относительно быстро. Таким образом, исследование Кегеля и др. (Koegel et al., 1987) однозначно подтвердило, что более сильная ориентация поведенческой терапии на естественные, относящиеся к развитию методики более уместна при лечении аутичных детей, чем традиционная поведенческая терапия.

Самая известная программа поведенческой терапии аутичных детей «Лечение и обучение аутичных и некоммуникабельных детей» (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children; TEACCH) осуществляется с начала 70-х годов в американском штате Северная Каролина (см. Schopler & Olley, 1981). Существенным в этой терапевтической программе, продолжающей постоянно совершенствоваться, является нацеленное на ребенка планирование терапии, которое опирается на широкую диагностику и ориентацию на цели развития ребенка, а также на осуществляемое специалистами и родителями содействие развитию ребенка. В рамках этой программы аутичные дети развиваются, с одной стороны, в школе, за счет программы в специальных классах, а с другой стороны, дома под руководством предварительно обученных родителей.

Повод для оптимизма дает большой успех «Проекта лечения раннего аутизма» («Young Autism Project»), специальной программы раннего развития аутичных детей, разработанной рабочей группой из Лос-Анджелеса (Lovaas, 1987). В этом проекте речь идет о лечении аутичных детей младше 4-х лет с помощью программы интенсивной поведенческой терапии, рассчитанной по крайней мере на два года. Ее эффективность основывается на выполнении следующих требований:

- начало лечения не позднее 4-летнего возраста;

- систематическое использование поведенческих техник;

- высокая интенсивность — по крайней мере 40 часов в неделю;

- планирование терапии, нацеленное на ребенка;

- регулярное обсуждение целей в команде специалистов и супервизия;

- проведение в естественных для ребенка условиях, желательно присутствие одного из родителей;

- активное вовлечение родителей за счет проведения интенсивного тренинга с ними.

Параллельно с формированием навыков, адекватных уровню развития, происходит отказ от стереотипного, самостимулирующего или агрессивного поведения. Ловаас подтвердил эффективность этой программы, разделив группу аутичных детей на две гомогенизированные подгруппы (Lovaas, 1987). В то время как экспериментальная группа подвергалась интенсивному, более 40 часов в неделю, лечению, контрольная группа выполняла содержательную часть той же программы, но только по 10 часов в неделю. Достигнутый эффект однозначно свидетельствует о том, что необходимо как можно раньше начинать поведенческую терапию и проводить ее как можно интенсивнее: 47% детей, прошедших многолетнюю интенсивную индивидуальную терапию, достигли нормального уровня когнитивных и социальных функций, что подтвердили и катамнестические исследования, проведенные, когда детям было в среднем по 13 лет (McEachlin, Smith, & Lovaas, 1993)! Напротив, у детей из контрольной группы положительный эффект был зарегистрирован только у 2%! В Германии также осуществляется программа раннего содействия развитию — «Бременский проект», основывающаяся на терапевтических принципах проекта, разработанного Ловаасом (Cordes & Dzikowski, 1991).