Глава 39. Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте

39.1. Классификация и диагностика Франц Петерманн

1. Введение

Нарушения в детском и подростковом возрасте подразделяются на «нарушения поведения» и «нарушения развития». Однако на практике провести это вполне логичное разделение достаточно сложно, так как оба этих нарушения часто пересекаются друг с другом и находятся в отношениях взаимообусловленности. Сегодня пока недостаточно прояснен вопрос, какие «нарушения развития» в смысле отставания в развитии или изменения развития ведут к определенным нарушениям поведения, специфичным для развития. Даже представленные здесь классификационные системы, которыми мы располагаем на сегодняшний день, проводят эту дифференциацию недостаточно тщательно.

Специально для классификации расстройств в детском и подростковом возрасте была разработана многоосевая классификационная схема, МКС (Multiaxiale Klassifikationsschema, MAS; Remschmidt & Schmidt, 1994). МКС основана на классификационной системе МКБ-10 и состоит из шести осей: 1) клинические психиатрические синдромы, 2) ограниченные отставания в развитии, 3) уровень интеллекта, 4) физическая симптоматика, 5) отклоняющиеся от нормы психосоциальные обстоятельства, 6) глобальная оценка психосоциальной адаптации. Система создана таким образом, чтобы можно было провести только описание актуальных аспектов, не делая выводов об этиологии и течении расстройства. К минусам этой системы можно отнести недостаточно систематическое описание феноменов в детском и подростковом возрасте, недостаточно ясную, основывающуюся на этом описании операционализацию конкретных расстройств и ненадежную дифференциальную диагностику. В отличие от этой системы разработанная в 1996 году версия Руководства по статистике и диагностике психических расстройств DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, опубликована и на немецком языке) стала значительно лучше предыдущей версии DSM-III-R, прежде всего за счет последовательной ориентации на психопатологию развития. В ней обстоятельно и подробно представлены возникновение и развитие многих расстройств, например нарушения чтения и счета (Warnke, 1996), а также учтены результаты исследований клинического течения заболеваний и коморбидности (см. Kusch & Petermann, 1996). Хотя обе классификационные системы — МКБ-10 и DSM-IV — в последнее время существенно сблизились друг с другом и предлагают даже идентичные диагностические критерии для многих расстройств, DSM-IV выгодно выделяется тем, что в нем намного шире и подробнее представлены культуральные аспекты, возрастные и половые признаки, болезненность, течение и семейное накопление расстройств. В DSM-IV детские расстройства относятся к категории «расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте». Рассматриваемые в данной главе расстройства описаны с учетом именно DSM-IV и подразделяются на две подгруппы: нарушения поведения и нарушения развития.

2. Классификация

2.1. Классификация нарушений поведения

Лиц с нарушениями поведения можно узнать прежде всего по их повторяющимся, стабильным паттернам поведения, которые ущемляют права других или ограничивают развитие самого индивида. В отличие от лиц с нарушениями развития, у которых еще только нужно сформировать навыки и умения действовать, и в отличие от лиц с социальной компетентностью, которые располагают многими альтернативами действия, лица с нарушениями поведения характеризуются либо а) отсутствием альтернатив действия, либо б) слишком сильно развитыми, но неадекватными альтернативами действия.

Нарушения поведения, называвшиеся в DSM-III-R «экспансивными» (например, нарушения внимания и агрессивность), в DSM-IV приведены в группе «нарушения внимания, активности и социального поведения». Эти нарушения, характеризующиеся отсутствием контроля над поведением, противопоставляются нарушениям с избыточным контролем над поведением (например, тревожным расстройствам). Другие нарушения поведения отнесены к рубрикам «нарушения кормления и расстройства приема пищи в младенческом и детском возрасте», «тики» (например, синдром Жиля де ля Туретта, множественные тики) или «расстройства, связанные с экскрецией» (табл. 39.1.1).

Таблица 39.1.1. Обзор некоторых нарушений поведения в детском и подростковом возрасте по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)

1) Нарушения внимания, активности и социального поведения:

- дефицит внимания / гиперактивность (314.хх; —);

- смешанный тип (314.01; F90.0);

- преимущественно невнимательный тип (314.00; F98.8);

- преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (314.01; F90.1);

- нарушение социального поведения (в том числе агрессивное поведение) (312.8; F91.8);

- вызывающее оппозиционное поведение (313.81; F91.3).

2) Нарушения кормления или расстройства приема пищи в младенческом и детском возрасте:

- нарушения кормления в младенческом и детском возрасте (307.59; F98.2)

3) Расстройства, связанные с экскрецией:

- энкопрез (787.6 или 307.7; R15, F98.1);

- энурез (307.6; F98.0).

4) Тики:

- синдром Жиля де ля Туретта (307.23; F95.2).

5) Другие расстройства в младенческом, детском и подростковом возрасте:

- тревожные расстройства, вызванные разлукой (309.21; F93.0);

- избирательный мутизм (313.23; F94.0) (DSM-III-R: элективный мутизм).

6) Тревожные расстройства, не специфичные для детского возраста:

- социальные фобии (300.23; F40.1);

- генерализованное тревожное расстройство (300.02 / F41.1).

Нарушения внимания. При нарушениях внимания, проявляющихся в моторике, расстройствах научения и нейропсихологических функциональных расстройствах, в немецкоязычной литературе еще говорят о «гиперкинетическом синдроме» (см. Steinhausen, 1993). Это расстройство характеризуется нарушениями внимания, неадекватными уровню развития, импульсивностью, гиперактивностью и повышенной возбудимостью. У большинства детей с дефицитом внимания обнаруживаются расстройства научения и соответствующая задержка в развитии.

Агрессивность — одно из нарушений социального поведения, от последствий которого в наибольшей степени субъективно страдает окружающий мир и которое из всех нарушений поведения распознается проще всего. Согласно диагностическим критериям DSM-IV, агрессивность диагностируется в том случае, если проблемное поведение стабильно возникает по крайней мере в течение шести месяцев. Агрессия проявляется как в вербальной, так и невербальной форме и может быть направлена против людей или животных, а также на разрушение материальных объектов; может выражаться в обмане, воровстве или грубых правонарушениях. DSM-IV различает нарушения социального поведения в зависимости от того, в каком возрасте впервые было замечено нарушение — в детстве (до 10 лет) или в подростковом возрасте (после 10 лет). Феномен подростковой делинквентности при этом необходимо отличать от детской агрессивности. Типичные деликты детей и подростков, которые описываются понятием «делинквентность», — это вандализм, поджоги, бродяжничество, воровство, грабежи, взломы, постоянные «хвосты» в школе, злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также проституция (см. Petermann & Petermann, 1996a). В современных исследованиях дети с высокой агрессивностью описываются по следующим признакам (см. Petermann & Petermann, 1994):

- нет стабильных дружеских отношений со сверстниками;

- доминируют эгоистически мотивированные действия;

- нет чувства вины или раскаяния;

- для них не характерно позитивное социальное поведение (например, социальная поддержка, кооперация и адекватное самоутверждение);

- искаженное восприятие социального взаимодействия;

- недостаточный самоконтроль в смысле способности задерживать свои агрессивные импульсы и обдумывать их;

- неумение думать о других людях и недостаточная способность к эмпатии.

Здесь существуют определенные пересечения с нарушениями внимания, обусловленные, вероятно, в первую очередь недостаточно развитой способностью реализовывать моторный покой и релаксацию. С точки зрения дифференциальной диагностики агрессивность и нарушения внимания различаются, прежде всего, интенциями, лежащими в основе поведения. Так, под «агрессивностью» понимается целенаправленно причиняющий вред способ поведения, преследующий в качестве цели исполнение своих собственных эгоистических интересов. Дети же с нарушениями внимания часто сами страдают от неспособности целенаправленно управлять своим поведением. От целенаправленно причиняющего вред поведения агрессивных детей необходимо отличать и случаи упрямства (особенно в раннем детстве), которые характеризуются оппозиционным поведением по отношению к родителям или другим значимым лицам, однако без намерения причинить им вред.

Тревожные расстройства. Тревожные расстройства, в отличие от только что рассмотренных, являются преимущественно «домашними» отклонениями от нормы, от которых больше страдает сам ребенок и его семья, чем дальнее окружение. В DSM-IV тревожное расстройство, вызванное страхом перед разлукой, рассматривается как специфическое в детском или подростковом возрасте, в то время как расстройство с избеганием контактов и расстройство с чрезмерной тревожностью не рассматриваются как специфические только для детского возраста страхи и классифицируются под рубриками «социальная фобия» и «генерализованное тревожное расстройство», т. е. под рубриками расстройств у взрослых. Это объясняется тем, что для обоих расстройств не было найдено проявлений, специфических только для детского возраста, так что отличать их от расстройств во взрослом возрасте кажется лишенным смысла.

Согласно DSM-IV, тревожные расстройства, вызванные страхом перед разлукой, диагностируются в том случае, если ребенок (до 18 лет) по крайней мере в течение 4 недель страдает от следующих симптомов: чрезмерное горе из-за возможной или фактической разлуки со значимым лицом; отказ от посещения школы, а также жалобы на физические нарушения при предстоящей разлуке.

При расстройствах с чрезмерной тревожностью (генерализованное тревожное расстройство) дети сильно озабочены из-за каких-либо будущих событий. При таких страхах невозможно обнаружить событие, вызвавшее тревогу; в центре внимания скорее оказывается генерализованная тревога, не связанная с разлукой. В качестве дополнительных психосоматических нарушений могут возникнуть удушье, тошнота или нарушения засыпания. Чрезмерная тревожность может рассматриваться преимущественно как социальная тревога, характеризующаяся тревогой за свою успешность и чувством недостаточной социальной безопасности (см. Petermann & Petermann, 1996b).

Расстройства с избеганием контактов (социофобия) также могут быть описаны как социальная неуверенность (Petermann & Petermann, 1996b). Социально неуверенные дети становятся в присутствии плохо знакомых им людей робкими, застенчивыми и уклоняются в этом случае от социального взаимодействия даже с друзьями. Кроме того, при сильной социальной тревоге у них появляется избирательный мутизм или они начинают заикаться, теряют уверенность в себе и становятся пассивными. Это расстройство иногда переходит в расстройство, вызванное страхом перед разлукой, поэтому при дифференциальной диагностике сложно бывает отличить тяжелые формы избегания контактов от легких случаев аутизма. В таких случаях необходим дополнительный анамнез.

Избирательный мутизм. Это расстройство характеризуется большим количеством легко различимых симптомов: на первый план выходят нарушения речи, которые приводят при общении детей с некоторыми партнерами к полной «немоте». С другими лицами (как правило, с членами семьи) происходит адекватное возрасту общение. Несмотря на то что такой отказ от речевого общения связан со многими социальными ситуациями, дети хорошо понимают смысл того, что говорится, и обладают достаточными речевыми навыками. Дети с мутизмом чаще всего объясняются или кивками головы, или краткими, однотипными фразами. Из-за недостаточной речевой практики у таких детей иногда обнаруживаются задержки речевого развития. Можно констатировать и другое отклоняющееся от нормы поведение: дети становятся чрезвычайно стеснительными, социально изолированными, замкнутыми в себе, привязчивыми к своим близким и часто пропускают школьные занятия. При настойчивых требованиях взрослых, прежде всего дома, могут возникнуть случаи абсолютного неповиновения и/или приступы ярости.