3.2. Определение цели
В случае многолетнего течения болезни многие пациенты утрачивают реалистичные представления о достижимых целях. Преувеличенные целевые ожидания (как можно быстрее достичь того, чтобы никогда больше не возникали физические нарушения) могут у одного и того же пациента совмещаться с пессимистическими целевыми ожиданиями («этого уже никогда не изменить, все так ужасно!»). Задача терапии в том и состоит, чтобы наметить реалистичные цели, охватывающие как различные сферы жизни, так и различные этапы (Wooley, Blackwell & Winget, 1978).
3.3. Реатрибуция органической модели болезни пациентов
При рассмотрении модели болезни пациента, как правило, оказывается, что он видит в ее основе органическую причину и поэтому хочет получить органически-ориентированное лечение. Поэтому рекомендуется убедить пациента в том, что такие представления о болезни являются наиболее распространенными, и тем самым побудить его к критическому пересмотру данной модели и проверке других возможных моделей заболевания (Salkovskis, 1989). Для понимания психосоматических заболеваний необходимо учесть, что физические симптомы не обязательно возникают в связи с болезнью (они могут быть обусловлены, например, напряжением, стрессом, страхами, изменениями дыхания и т. п.). Даже если нарушения обусловлены органически, существуют значительные индивидуальные различия в том, насколько интенсивно воспринимаются нарушения и какое влияние они оказывают на дальнейшую жизнь пациента. Физические изменения связаны с определенными эмоциями или по-разному могут восприниматься физические процессы. Последствия заболевания в психосоциальной сфере (например, сужение круга интересов, сокращение социальных контактов) способны оказывать вторичное воздействие на субъективное переживание болезни, так что и они являются частью индивидуальной модели болезни (рис. 38.3.1).
Рис. 38.3.1. Психологические воздействия при соматоформных расстройствах
Воздействовать на органическое понимание заболевания можно, прибегая к различным методикам. Так, уже упомянутый дневник симптомов, как правило, наглядно показывает, что нарушения, с одной стороны, не всегда одинаково серьезны, а с другой стороны, зачастую сопровождаются определенными эмоциональными состояниями. Поэтому, чтобы прояснить связи между обычными изменениями поведения, фокусировкой внимания, эмоциональными процессами и неприятными физическими ощущениями, целесообразны различные экспериментальные способы поведения. За счет как можно большего числа примеров пациент должен осознать, сколько и как часто возникают физические ощущения, которые не являются признаками тяжелого заболевания, а также признаками других соматических болезней. Так, например, с помощью гипервентиляции (учащенного дыхания) можно симулировать симптомы панической атаки. Фокусировка внимания на обычной физической нагрузке (например, при поднятии тяжелого предмета) может показать, насколько тяжелее становятся такие простые процессы при фокусировке на них внимания (например, с помощью воображения) в отличие от ситуаций, когда внимание на них не обращается. Фокусировка внимания на физических процессах (например, в течение двух минут на гортани) также может привести к сомнению в их нормальном течении или здоровом состоянии органа. И еще существует много примеров из повседневной жизни, способных объяснить суггестивное влияние неприятных физических ощущений (например, желание почесаться при подробном описании блох, вшей или чесотки).
Психофизиологические взаимосвязи хорошо иллюстрируются также при проведении сеансов с биообратной связью. При биообратной связи пациенту сообщаются его показатели (например, частота сердцебиений, мышечное напряжение, проводимость кожного покрова и т. п.), так что он может непосредственно воспринять, например увидеть на мониторе, изменения этих физиологических процессов. Помимо этого, проводятся простые провокации (например, релаксация, умственные нагрузки при устном счете, эмоциональные нагрузки при представлении какой-нибудь тяжелой семейной ситуации). В результате пациент узнает, каким образом такие психологические процессы оказывают непосредственное влияние на физические процессы (Rief, Heuser & Fichter, 1996).