38.3. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства: интервенция

Винфрид Риф и Вольфганг Хиллер

В связи с тем, что понятие «соматоформное расстройство» появилось и вошло в классификационные системы сравнительно недавно, эмпирическая база для психотерапевтической и психофармакологической интервенции еще не достаточно основательна. Хотя есть многочисленные исследования конкретных историй болезни и описания их течения, редко какое из них может выдержать строгую научную критику и зачастую оставляет неясным, отвечают ли обследованные пациенты современным классификационным критериям «соматоформного расстройства». Так, в большинстве этих исследований просто пользуются диагнозом, поставленным лечащим врачом, который, однако, нельзя рассматривать как валидный и надежный (например, «истерия», конверсия, функциональные расстройства и т. д.).

Именно для психодинамического и психоаналитического подходов концепция истерии имела большое историческое значение. У нас нет информации о существовании терапевтических исследований этого направления для ипохондрии или соматоформных расстройств. Ранние работы (например, Ladee, 1966) говорят о низкой эффективности психодинамических подходов для этих расстройств. Рудольф (Rudolf, 1992) полагает, что лица с ипохондрическими страхами и соматоформными симптомами не поддаются психодинамической терапии или психоанализу из-за своей физической симптоматики.

Несмотря на вышеназванные критические положения, актуальное состояние исследования все же позволяет делать выводы о целесообразности того или иного психологического подхода. Предлагаемые концепции психологической интервенции основаны, с одной стороны, на данных о возникновении и поддержании расстройств (см. выше), а с другой стороны, на немногих тщательно проведенных терапевтических исследованиях.

1. Эмпирическая основа клинико-психологической интервенции при соматоформных и диссоциативных расстройствах

Форм клинико-психологической интервенции для подгруппы ипохондрии несколько больше, нежели для множественных соматоформных синдромов. Поэтому сначала будет рассматриваться возможная интервенция в случае ипохондрии, а только потом возможности терапии соматоформных расстройств вообще. В заключение мы остановимся на особенностях терапии диссоциативных/конверсионных расстройств. Незначительное число имеющихся научно-эмпирических терапевтических исследований не позволяет провести так называемый метаанализ, так что ниже мы вынуждены обсуждать интересующие нас проблемы на материале отдельных данных лечения.

Кельнер (Kellner, 1983) исследовал течение психотерапии, причем программа терапии скорее соответствовала «реальным» условиям и не была стандартизована. Основной характеристикой пациентов были ипохондрические страхи, которые во многих случаях сопровождались соматоформными симптомами. В качестве центральной содержательной составной части лечения автор принимает исчерпывающую информацию о возникновении симптоматики посредством психофизиологических процессов, выяснение значения селективного восприятия физических ощущений, другие мероприятия по преодолению тревоги и депрессии. Кельнер показал, что благодаря его лечебному подходу удалось редуцировать не только ипохондрические страхи, но и сопровождающие их соматические симптомы, а также тревогу и депрессию. Предиктором успешной терапии оказалась короткая продолжительность болезни (до трех лет), в то время как наличие дополнительного расстройства личности значительно ухудшало терапевтические результаты.

Другой подход к лечению соматоформных расстройств основывается на лечении тревожных расстройств (Visser & Bouman, 1992). Исследования проводились на шести пациентах с ипохондрией. Первая фаза лечения представляла собой поведенческую терапию (сеансы экспозиции in vivo и превентивный ответ) в ситуациях, вызывающих ипохондрические страхи); вторая фаза — когнитивную терапию (выявление когниций, вызывающих тревогу, оценка их достоверности, разработка альтернативных объяснений с помощью сократовского диалога и содействие некатастрофальной оценке). Устранение ипохондрических страхов происходило быстрее во время экспозиционной фазы, чем во время чисто когнитивной терапии. Стерн и Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) предложили программу групповой терапии пациентов с ипохондрией, в которой внимание уделялось, во-первых, поддерживающему симптомы поиску подтверждения неопасности нарушения у медицинского персонала или членов семьи, а во-вторых, фокусировке внимания на физических процессах. На одной группе из шести пациентов они смогли показать, что после лечения значительно уменьшилось как число обращений к врачу, так и частота фокусировки мыслей на возможных болезнях.

Описываемые исследования ипохондрии вследствие упомянутой небольшой выборки и отсутствия экспериментальной методики нельзя назвать показательными. Поэтому особое значение приобретает исследование Салковскиса (Salkovskis, 1995), так как оно предусматривало рандомизированное разделение пациентов на три группы. В 1 группе пациенты подвергались когнитивно-поведенческой терапии, во время которой выяснялись и затем с помощью сократовского диалога и экспериментальных способов поведения изменялись иррациональные суждения пациентов. Во 2 группе была предложена программа управления стрессом (Stressmanagement), нацеленная больше на преодоление возможных пусковых ситуаций. Пациенты обеих групп по сравнению с контрольной группой показали более успешные результаты, причем успех сохранялся также и в катамнезе.

Таким образом, общий признак терапевтических подходов при ипохондрии — акцентирование процесса реатрибуции оценки физических ощущений. Многие авторы полагают, что хотя в начальной фазе заболевания пациентам и необходимо предоставлять подробную и адекватную информацию, но позднее лучше отказаться от постоянного повторения успокоительных фраз, с тем чтобы не идти навстречу потребности пациентов в экстернальной информации о неопасности их нарушений и позволить пациентам развить собственные стратегии успокоения. Салковскис (Salkovskis, 1989) наряду с этим подчеркивает еще важность применения экспериментальных способов поведения, способных поддержать пациентов при формировании альтернативных паттернов объяснения возникновения физических нарушений. Дополнительно может также проводиться экспозиционная терапия в ситуациях, вызывающих у пациентов ипохондрические страхи (Visser & Bouman, 1992). Благодаря процессу габитуации при экспозиции пациенты вырабатывают в реальных стрессовых ситуациях новые возможности их преодоления. Стерн и Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) в своем подходе подчеркивают, что неадекватное подтверждение («подстраховка») и успокоение исходят не только от медицинского персонала, но зачастую и от членов семьи и друзей. Поэтому они предлагают также включать в групповую терапию, хотя бы косвенно, и членов семьи.

Экспозиционная терапия может быть также необходима в связи с избегающим поведением и поддерживающей болезнь функцией контролирующего поведения (Warwick, 1989). Помимо уже упомянутых исследовательских групп большой вклад в исследование причин и возможностей лечения ипохондрии внесла рабочая группа Артура Барски. Барски, Герингер и Вул (Barsky, Geringer & Wool, 1988) предложили четыре уровня интервенции при ипохондрии:

1) Фокусировка внимания и релаксация. Разрабатываются примеры подкрепляющего эффекта фокусировки внимания, тренинг релаксации и управления вниманием как возможные копинг-стратегии.

2) Атрибуция когниций и симптомов. Влияние индивидуальных моделей условий возникновения на восприятие и оценку неприятных физических ощущений, разграничение оценок, редуцирующих страх, и оценок, катастрофизирующих физические симптомы, механизмы самосбывающегося предсказания, значение стресса и копинга.

3) Ситуативные аспекты. Зависимость процессов восприятия и оценки от ситуативного контекста и связанных с контекстом ожиданий.

4) Дисфорический аффект. Физический дискомфорт усиливается из-за плохого настроения; разработка активных мер по самоподкреплению и улучшению настроения.

Рассмотренные до сих пор подходы были нацелены на лечение ипохондрических страхов. Однако группа пациентов, характеризующихся соматоформными симптомами без ипохондрических страхов, по данным системы здравоохранения, значительно больше. Во многих учебниках множественный соматоформный синдром описывается как имеющий тенденцию к хронизации и резистентный к изменениям. Наше собственное исследование (Rief, Hiller, Geissner & Fichter, 1995) позволило установить, что с помощью определенного психотерапевтического подхода (в данном случае стационарной поведенческой терапии) даже при высоко хронизированной выборке возможно улучшение как соматоформной симптоматики, так и коморбидных заболеваний (депрессий, тревожных расстройств и т. д.). Эти позитивные изменения были констатированы и через два года после окончания лечения. Было также установлено, что негативным предиктором для течения терапии является коморбидность. Так, если соматоформная симптоматика дополняется депрессией, то вероятность ремиссии симптоматики значительно ниже.

Чтобы избежать хронизации, в рамках первичного медицинского обслуживания ставится задача вторичной профилактики. Этому подходу было посвящено исследование (Smith, Rost & Kashner, 1995), предоставившее для практикующих врачей некоторые рекомендации по лечению пациентов с соматоформным расстройством. В частности в нем отмечалось, что пациентам необходимо давать подробную информацию о течении соматоформных расстройств (низкая смертность, склонность к хронизации), что регулярное лечение должно укладываться в сжатые сроки (например, от 4 до 6 недель), а также что необходимо избегать чрезмерно частых приемов пациента. По возможности следует также отказаться от направления пациента на стационарное лечение, от лабораторных обследований и от оперативного вмешательства. Авторам удалось показать, что уже одно только следование этим рекомендациям может привести к тому, что пациенты с соматизацией будут ощущать свое физическое состояние как улучшенное (так показало исследование, проведенное через год с помощью Шкалы собственной оценки), а также снизятся расходы на медицинское обслуживание.

Та же рабочая группа предложила пациентам с соматизированным расстройством пройти в качестве второго тура лечения кратковременную программу групповой терапии (см. прим. 38.3.1). Благодаря этой терапии, состоявшей из восьми сеансов, у большей части пациентов улучшилось физическое и психическое самочувствие, и это улучшение было зарегистрировано и год спустя после окончания терапии. Затраты на лечение сократились в два раза. Так как в этом исследовании участвовали пациенты с полной картиной хронизированного соматизированного расстройства, то можно сделать вывод, что с помощью психотерапевтического подхода можно добиться улучшения даже самой тяжелой формы соматизированного синдрома. Авторы разработали свою программу лечения в середине 80-х годов, когда симптоматическая терапия еще почти не использовалась, поэтому сегодня такие программы лечения, вероятно, можно бы было оптимизировать.

Примечание 38.3.1. Исследование терапии лиц с соматизированным расстройством (Kashner et al., 1995)

Постановка вопроса

Позволяет ли кратковременная программа групповой терапии улучшить физическое и психическое здоровье лиц с соматизированным расстройством?

Метод

- Выборка. 70 пациентов с соматизированным расстройством.

- План эксперимента. Пациенты были рандомизированно распределены по экспериментальной и контрольной группам.

- Интервенция. Амбулаторные врачи, проводившие терапию в экспериментальной и контрольной группах, получили рекомендации по уходу за пациентами. Участникам экспериментальной группы было предложено принять участие в групповой терапии (8 сеансов по 2 часа). Содержание групповой терапии: определение групповых правил и целей, оптимизация имеющихся стратегий преодоления физических нарушений, коммуникативный тренинг взаимоотношений с врачами, личностные возможности улучшения качества своей жизни, структурированное решение проблем и т. д.

Результаты

Приблизительно половина пациентов из экспериментальной группы согласились на участие в групповой терапии; но при анализе общего эффекта учитывались и не участвовавшие пациенты. Несмотря на эти более строгие условия оценки позитивного эффекта, экспериментальная группа в целом показала и через год после лечения улучшение физического и психического здоровья (измеренного с помощью Шкалы собственной оценки RAND). Затраты на лечение в экспериментальной группе за год в среднем сократились на $513. В контрольной группе, в которой только лечащие врачи получили советы по обхождению с пациентами, затраты на лечение за год в среднем сократились всего на $295.

- Комментарии. Преимущество этого исследования состоит в естественном характере его проведения и учете экономического аспекта. Однако сегодняшний уровень знаний позволяет надеяться, что программа групповой терапии может быть значительно улучшена (например, за счет прямого обучения возможностям преодоления, активного содействия процессам реатрибуции, редукции избегающего и щадящего поведения.

---

Что же касается конверсионных и диссоциативных расстройств, то здесь почти все авторы указывают на важную роль, которую играет травматический опыт в их возникновении и психологическом лечении. В некоторых анамнестических исследованиях сообщается о редукции симптомов после переработки воспоминаний о прежнем травматическом опыте (например, LaBarbera & Dozier, 1980). Поэтому можно предположить, что интервенционные подходы, релевантные для посттравматических стрессовых расстройств, могут быть использованы и здесь. Но пока это еще не нашло научного подтверждения.