1 ,, ЯкЩ° є постанова, або «Актом судово-медичного обстеження»,

І ^ с у Д О в о - м е д и ч н е обстеження проводять на підставі письмового ві-

У^ожеп «Висновок експерта» («Акт судово-медичного обстежен-

\ с к л а д а є т ь с я з таких розділів:

всчптна частина, в якій наводяться паспортні дані, підстави для судово-

1^еди4"01 експертизи, питання, що підлягають вирішенню при проведенні

"№СПертизи, обставини справи;

дослідна частина;

резюмуюча частина («Підсумки» або «Заключна частина»).

2. Специфічні ушкодження при переїзді колесами автомобіля.

До найбільш характерних («специфічних») ушкоджень при тра-

вмі від переїзду колесом автомобіля відносять відбитки на поверхні

тіла від протектора колеса, а також сплощення окремих частин тіла з їх

ущільненням внаслідок переломів (переважно непрямих) кісток черепа,

грудної клітки, тазу. Так, при повному переїзді колесом автомобіля че-

рез грудну клітку виявляються множинні, двосторонні, переважно ПОТ-

ійяі переломи ребер, частіше відповідно пахвовим лініям. Одночасно

^ о с т е р і г а ю т ь с я переломи остистих відростків грудних хребців і лопа-

а також розриви, відриви, розм'яття і переміщення внутрішніх ор-

ганів- Ці ушкодження найбільш просторі з боку руху коліс. Просторі

м н о ж и н н і переломи тазу з ушкодженням сідничних і лобкових кісток і

утворенням двосторонніх подвійних вертикальних переломів також ха-

р а к т е р н і д л я переїзду колесами автомобіля. Спостерігаються розриви

в н у т р і ш н і х органів і переміщення їх в інші порожнини або назовні,

розм'яття м'язів; іноді здавлення і сплощення тіла супроводжуються

порушенням цілості шкірних покривів над виступаючими кістковими

у т в о р е н н я м и («ознака Станіславського»), іноді відбувається відшарову-

вання м'язів від кісток з утворенням карманів, заповнених кров'ю (осо-

бливо при переїзді кінцівки). Про здавлення тіла при переїзді можуть

с в і д ч и т и відбитки складок одягу і предметів, що знаходяться в кише-

нях, на шкірі трупа.

Білет №22

1. Характерні ушкодження при ударах частинами автомобіля.

ГІри травмі від зіткнення людини з легковим автомобілем, що

Рухається, наприклад, розрізняють чотири фази:

1) Зіткнення автомобіля з потерпілгш: виникають контактні ушко-

дження від удару частинами автомобіля і віддалені від струсу тіла.

До контактних ушкоджень відносяться: односторонні ушкодження

м 'яких тканин в ділянці гомілок або стегон: синці, садна, забиті рани.

Нерідко утворюються бампер-переломи від удару бампером — попе-

речно-осколкові переломи з великим відламком в центрі. При розгляді

збоку відламок видасться трикутним або клиноподібним, причому 0с

нова його обернута у бік прикладення сили (контакту з бампером), д

деяких випадках в цій фазі утворюються спеиифічні ушкодження від

удару облицюванням радіатора, фарою, або її обідком і іншими фігур,

ними деталями автомобіля у вигляді синців або саден з певним геоме-

тричним малюнком. Струс тіла приводить до крововшивів в утриму.

ючии апарат внутрішніх органів, їх надривів, розривів, відривів. Іноді

спостерігається «хлистоподібний» перелом шийних хребців з ушко-

дженням спинного мозку або без нього.

2) Падіння постраждаюго на автомобіль, ушкодження при цьому кон-

тактні, односторонні: на голові, тулубі, верхніх кінцівках — синці, са-

дна, забиті рани, переломи кісток склепіння і основи черепи, ребер

верхніх кінцівок, одночасно ушкодження виникають від струсу тіла «

момент удару об корпус машини.

3) Відкидання тіла і падіння його на покриття дороги, при цьому конта-

ктні ушкодження (садна і синці, забиті рани) розташовуються на

стороні, протилежній стороні первинного контакту, повторно має

місце струс тіла

4) Ковзання тіла по землі з утворенням характерних ушкоджень — дов-

гих смуговидних параіельних саден на виступаючих частинах тіла, які

іноді набувають вигляду «опіків».

При зіткненні з вантажівкою друга фаза може бути відсутньою

через розташування бампера вище центру ваги тіла людини.

2. Питання, які вирішуються при судово-медичній експертизі волосся.

Експертиза волосся вирішує такі питання:

чи волосся це;

^ видова приналежність волосся;

регіонарне походження волосся;

який механізм ушкодження або видалення волосся (випачи, вирвані, ро-

зірвані, розітнуті, піддавалися термічній або хімічній дії;

^ чи є захворювання волосся;

^ яка статева і індивідуальна приналежність волосся.

Рішення перших трьох питань основане на оцінці особливостей

будови кореневої частини волосся (цибулини), його серцевини (мозко

вого шару), кіркового шару і кутикули, що покриває волосся. Наявність

цих елементів специфічна для волосся, а варіанти їх будови дозволяють

відрізняти волосся людини і тварини, встановлювати вид тварини, ви-

значати рег іональне походження волосся.

Білет №23

1. Послідовність опису ушкодження.

складання експертних підсумків.

Звертаємо Вашу увагу на те, що при опитуванні обстежуваного

з'ясовують коло питань, які безпосередньо стосуються експертизи, що

Доводиться, такими є:

^ Коли наносили ушкодження?

^ Куди наносили уиікодження?

^ Чим (або яким чином) наносили ушкодження?

Чи звертався обстежуваний по медичну допомогу?

^ Які скарги пред 'являє обстежуваний зараз?

Опис ушкоджень проводять за схемою:

вокалізація і розташування щодо вертикальної осі тіла;

характер («вид») — визначають за візуальними ознаками, які властиві

к°нкретній нозологічній формі: садну, рані, синцю і тощо;

Форма;

Розміри (в сантиметрах);

колір

• властивості країв і кінців;

ознаки запалення і загоєння;

S характер накладень по периферії;

S сторонні включення.

Ушкодження описують послідовно, переходячи від одного До

того, виходячи з принципу: зверху вниз, спереду назад, справа налів

2. Характерні ушкодження при переїзді колесами автомобіля.

До найбільш характерних («специфічних») ушкоджень при тра-

вмі від переїзду колесом автомобіля відносять відбитки на поверхні

тіла від протектора колеса, а також сплощення окремих частин тіла з їх

ущільненням внаслідок переломів (переважно непрямих) кісток черепа,

грудної клітки, тазу. Так, при повному переїзді колесом автомобіля че-

рез грудну клітку виявляються множинні, двосторонні, переважно ПОТ-

ійяі переломи ребер, частіше відповідно пахвовим лініям. Одночасно

^ о с т е р і г а ю т ь с я переломи остистих відростків грудних хребців і лопа-

а також розриви, відриви, розм'яття і переміщення внутрішніх ор-

ганів- Ці ушкодження найбільш просторі з боку руху коліс. Просторі

м н о ж и н н і переломи тазу з ушкодженням сідничних і лобкових кісток і

утворенням двосторонніх подвійних вертикальних переломів також ха-

р а к т е р н і д л я переїзду колесами автомобіля. Спостерігаються розриви

в н у т р і ш н і х органів і переміщення їх в інші порожнини або назовні,

розм'яття м'язів; іноді здавлення і сплощення тіла супроводжуються

порушенням цілості шкірних покривів над виступаючими кістковими

у т в о р е н н я м и («ознака Станіславського»), іноді відбувається відшарову-

вання м'язів від кісток з утворенням карманів, заповнених кров'ю (осо-

бливо при переїзді кінцівки). Про здавлення тіла при переїзді можуть

с в і д ч и т и відбитки складок одягу і предметів, що знаходяться в кише-

нях, на шкірі трупа.

Білет №24

1. Особливості дослідження трупів невідомих осіб.

При дослідженні трупа невідомої особи судово-медичний екс-

перт може надати слідчому істотну допомогу у встановленні особи по-

кійного і пізнанні трупа. Для цього при судово-медичному дослідженні

невідомої особи визначають прикмети і особливості померлого, які мо-

жуть бути використаними для встановлення його особи (ідентифікації1

а саме:

-^ труп фотографують за припилами пізнавальної (сигналетичної) фотог-

рафії — у фас і обидва профілі, без головного убору в 1/7 натуральної ве-

личини (фотографування проводиться оперативними працівниками мШЧ1

за участю судово-медичного експерта); перед фотографуванням про«<>'

дять туалет обличчя трупа: змивають бруд і кров, обличчя виті1РаЮ<пЬ

досуха, ушкодження (садна, синці) припудрюють, під повіки для їх умР"'

мання підкладають смужки вати, а на рогівки очей для додання впіНЯ/

наносять по краплі гліцерину; у необхідних випадках проводять рест&1?

цію обличчя зашивають рани, складають осколки кісток, УСУ^^^Ш

ознаки гниття тощо;

особливості обличчя фіксують шляхом опису по загальноприйнятій схемі

конкретного типу (словесний портрет);

-знімають відбитки всіх пальців рук (дактилоскопія — проводиться опе-

/ ^ивНцми працівниками міліції за участю судово-медичного експерта);

детально описують одяг, додатково відзначаючи фасон, розмір, фабричні етикетки

/ сліди лагодження; одяг і всі доставлені з трупом предметзберігають

--описують особливі ознаки (індивідуальні особливості тіїа — родимі пля-

0 0(1пгУ'Ровки' РУбЧ'' фізичні недоліки, особливості статури, пігмента-

л'ма'іьнс описують стан зубів (зубна формула), їх особливості (загальна

ькісгпь на обох щелепах, наявність і точна локалізація каріозних уражень,

сліди пломбування — локалізація, матеріал ппомб), указують всі ві-

I ^ущпі зуби, наявність коронок (локалізація, матеріал виготовлення); ба-

фщіо провести рентгенографію щелепи і додаткових пазух черепа для

порівняння із знімками зниклих без вісті; за наявності зубних протезів

вказують: вид протеза, матеріал, з якого він виготовлений, і інші особли-

вості; якщо череп з тих або інших причин вилучити не можливо, рекомен-

дується виготовити гіпсові моделі зубів і щелеп (для цього запрошують

губного техніка або протезиста);

/вимірюють довжину стопи, довжину тіла, найбільші окружність шиї,

грудей і живота, окружність голови (антропометрія);

/у необхідних випадках проводять рентгенографію кісток кисті, стопи,

черепа для встановлення «кісткового віку»;

/ вилучають зразки волосся з різних областей голови;

/ вилучають кров для визначення її групової і типових властивостей;

1 у трупів жінок на тампон беруть вміст піхви.

На кожен невпізнаний труп в морзі особа, що провадить розслі-

дування, за участю судово-медичного експерта складає (за спеціальною

формою) карту. У ній подаються всі дані про труп. До карти додають

сигналетичні фотографії і відбитки пальців рук.__

2. Додаткові фактори пострілу, їх судово-медичне значення.

При пострілі з каналу ствола окрім кулі вилітають т. зв. додатко-

ві фактори пострілу, а саме:

/ передкульове повітря ствола (учиняють механічну дію);

/ порохові гази (учиняють механічну, термічну і хімічну дію);

/ «кіптява», що складається головним чином з оксидів металів (Си, РЬ, Мі,

2п, Ге і ін. т. зв. «металів пострілу»), розігрітих до температури більше

тисячі градусів, вуглецю (учиняють механічну, термічну і хімічну дію);

/ порошинки — «зерна» (частинки) незгорілого пороху або їх фрагменти

(учиняють механічну, термічну і хімічну дію);

/ частинки металу ствола, кулі, гільзи, капсуля, казенної частини зброї, ру-

шничного змащувального масла (надають механічну, термічну і хімічну

дію)

Білет №25

1. Раптова смерть при серцево-судинних захворюваннях.

Танатогенез i дiагностика раптової серцевої смертi. При захворюваннях серця до 60 % хворих вмирають раптово, причому у 90 % випадкiв РСС настає на догоспiтальному етапi. Розрiзняють мiокардiальну i коронарну РСС. Мiокардiальна смерть зустрiчається переважно в молодому i середньому вiцi, вона зумовлена патологiєю мiокарда i провiдної системи серця. В похилому вiцi причиною раптової коронарної смертi бувають коронаротромбоз i прогресуючий атеросклероз вiнцевих судин серця.

     Для немовлят властива "смерть в дитячiй колисцi", яка ще має назву "синдрому раптової смертi дiтей грудного вiку". Це смерть зовнi здорової дитини у вiцi вiд 7 днiв до одного року. Такi дiти частiше вмирають вночi внаслiдок 2 причин: а) розладiв дихання у виглядi апное; б) синдрому брадитахiаритмiї, подовження iнтервалу QT i асистолiї. Таку смерть умовно можна назвати функцiональною. Вона зумовлена пошкодженням або незрiлiстю центральної i вегетативної нервової системи. Аутопсiя у бiльшостi випадкiв не дозволяє виявити причину смертi. Проблема потребує дальших дослiджень.

     Синкопальнi стани i/або РСС у дiтей дошкiльного вiку зумовленi шлуночковою тахiкардiєю i фiбриляцiєю шлуночкiв (ФШ). Ризик виникнення ФШ високий у дiтей з синдромом Романо-Уорда (подовження iнтервалу QT), при аритмогеннiй дисплазiї правого шлуночка, аномалiї вiнцевих судин, ДКМП, глибокому пролапсi мiтрального клапана, пухлинi мiокарда. Тахiкардiю типу "пiрует" дiагностують при синдромi QT. Вона нерiдко переходить в ФШ. Максимальний ризик РСС у таких дiтей в пубертатному перiодi. Аритмогенними факторами можуть бути фiзична активнiсть або психоемоцiйнi стреси. Нерiдко синкопальнi стани у дiтей пов'язанi iз синдромом слабкостi синусового вузла або атрiовентрикулярною блокадою високого ступеня.

     Причиною смертi у молодих людей бувають гострий мiокардит, гiпертрофiчна кардiомiопатiя, аортальний стеноз, уродженi аномалiї вiнцевих судин серця, уроджений стеноз легеневої артерiї, аритмогенна дисплазiя правого шлуночка, значне пролабування мiтрального клапана, стан пiсля корекцiї уроджених вад серця, синдром Вольфа-Паркiнсона-Уайта, патологiя провiдних шляхiв серця. В патогенезi РСС важливе мiсце належить стану центральної i вегетативної нервової систем. Дисфункцiя вегетативної нервової системи викликає електричну нестабiльнiсть мiокарда. Якщо гiперсимпатикотонiя провокує фатальнi аритмiї з фiбриляцiєю шлуночкiв, то парасимпатична нервова система знижує збудливiсть мiокарда. Сприяють виникненню РСС дистрес, спазм вiнцевих судин серця, збiльшення потреби мiокарда в киснi, гiперпродукцiя катехоламiнiв.

     До передвiсникiв РСС у молодому вiцi вiдносять синкопальнi стани при фiзичному та емоцiйному навантаженнi, якi частiше зумовленi синдромом подовженого QT, патологiєю провiдних шляхiв серця, синдромом слабкостi синусового вузла. Певне значення в дiагностицi належить випадкам РСС у родичiв у вiцi до 60 рокiв.

     В молодому вiцi частiше вмирають чоловiки, спiввiдношення мiж ними i жiнками становить 3:1. Згiдно з даними Н.А. Белоконя, у 20 % випадкiв РСС настає пiд час заняття спортом, у 30 % - пiд час сну, у 50 % - при фiзичнiй або психоемоцiйнiй активностi. В таких випадках на секцiйному матерiалi доцiльно провести детальне морфогiстологiчне дослiдження синусового i атрiовентрикулярного вузлiв, гiлок пучка Гiса, внутрiшньосерцевих нервiв, дрiбних вiнцевих артерiй серця. Це допомагає в дiагностицi уроджених аномалiй провiдних шляхiв серця.

     Предикторами РСС на ЕКГ є подовження iнтервалу QT > 0,44 с, синдром Вольфа-Паркiнсона-Уайта (WPW), полiтопнi i груповi шлуночковi екстрасистоли, раннi екстрасистоли типу R на Т, пароксизми шлуночкової тахiкардiї, пiзнi шлуночковi потенцiали серця. Низькоамплiтуднi пiзнi потенцiали за комплексом QRS вiдносять до маркерiв пiдвищеної електричної нестабiльностi мiокарда, яка нерiдко закiнчується фiбриляцiєю шлуночкiв.

     Заслуговують на увагу випадки РСС у спортсменiв пiд час заняття спортом. Фiзичне перевантаження мiокарда - фактор, який провокує появу шлуночкових аритмiй i фiбриляцiї шлуночкiв. На секцiї знаходили у 48 % випадкiв гiпертрофiчну кардiомiопатiю, у 10 % - аномалiї вiнцевих судин, у 10 % - атеросклероз вiнцевих судин, у 7 % - iдiопатичну гiпертрофiю ЛШ, у 7 % - розрив аорти. У 3 % випадкiв встановити причину смертi не вдається (В.В. Васильченко). Iншi хвороби зустрiчаються досить рiдко (мiокардит, вади серця, травми, крововилив у мозок тощо).

     Згiдно iз збiрними даними Вiскена i Белавена, у 10-12 % хворих вiком до 40 рокiв, реанiмованих з приводу РСС, не знаходять причини, яка могла викликати фiбриляцiю шлуночкiв. У таких випадках мова йде про iдiопатичну фiбриляцiю шлуночкiв (первинна електрична хвороба серця). Iнколи у таких людей в анамнезi бувають синкопальнi стани. Фiзичнi i психоемоцiйнi навантаження можуть спровокувати iдiопатичну фiбриляцiю шлуночкiв. Спонтанно вона може виникати в момент пробудження вiд сну або вдень. У випадку РСС на секцiї не знаходять патологiї серця. Iснує думка, що, можливо, iдiопатична фiбриляцiя шлуночкiв виникає на ранньому етапi розвитку дилатацiйної кардiомiопатiї.

     При синдромах слабкостi синусового вузла та WPW, глибокому пролабуваннi мiтрального клапана, подовженнi iнтервалу QТ >0,44 с протипоказанi заняття спортом, iнтенсивнi фiзичнi навантаження через небезпеку появи тахiаритмiї i виникнення РСС.

     Важлива роль у танатогенезi РСС належить алкоголю, який пiдвищує активнiсть симпатоадреналової системи. При алкогольнiй iнтоксикацiї змiнюється спiввiдношення мiж адреналiном, норадреналiном i їх попередниками в мiокардi. Метаболiчнi змiни в мiокардi викликають електричну нестабiльнiсть з появою фатальних шлуночкових аритмiй. I.Е. Ганолiна i С.К. Чурiна, Б.М. Липовецький при РСС у 32-46 % померлих молодого i середнього вiку в кровi знаходили пiдвищений вмiст алкоголю. Ось чому при РСС доцiльно дослiджувати концентрацiю алкоголю в кровi. Нерiдко смерть настає через 10-20 год пiсля вживання спиртних напоїв. Якщо концентрацiя алкоголю в кровi < 3 %, то слiд вважати, що РСС настала вiд основного захворювання серця на фонi гострої алкогольної iнтоксикацiї.

2. Ознаки вхідного кульового отвору при пострілах з близької відстані.

При пострілі на близькій відстані навколо вхідного отвору ви-

являються ознаки дії додаткових факторів пострілу — полум'я і газів,

відкладення кіптяви, зерен незгорілого пороху або їх фрагментів, мас-

тила і металів пострілу.

Визначення вхідного кульового отвору на одязі проводиться за

такими ознаками:

^ штанц-марка;

^ дефект тканини;

розриви тканини одягу;

^ округла або овальна форма;

ознаки дії додаткових факторів пострілу, іритантів;

^ поясок забруднення;

^ поясок обтирання;

{ 130 }

^ поясок металізації.

Визначення вхідного кульового отвору на шкірі проводиться за

таКйми ознаками:

иітаиц-марка;

дефект тканини;

^ розриви м 'яких тканин;

^ округла або овальна форма;

^ ознаки дії додаткових факторів пострілу, іритантів;

поясок здирання (осаднепия);

"Ґ поясок забруднення (обтирання);

поясок металізації.

Визначення вихідного кульового отвору на одязі та шкірі про-

водиться за такими ознаками:

щілиноподібна або промениста форма;

^ відсутність додаткових факторів пострілу;

</ відсутність дефекту тканини;

відсутність поясків здирання, забруднення, металізації;

^ краї, вивернуті назовні.

Білет №26

1. Раптова смерть у дитячому віці.

у новонароджених і у дітей раннього віку (до одного року) нагла смерть

_ 0крім тієї, що виникає внаслідок причин загальних властивос-

спостерігається при т. зв. синдромі раптової смерті інфантів,

одагія і патогенез якого часто залишаються нез'ясованими. Серед

причин називають тривале фізіологічне апное, дисплазію парашитовидних

залоз і тимуса, імунні порушення (алергія на казеїн коров'ячого

дотока), токсичну альтерацію лімфатичних вузлів, рахіт, середній отит

ва тді захворювань назофарингеальної зони, ентеропатії, вірусні інфек-

ції і ти

У випадках експертизи раптової смерті для обґрунтування

причини смерті використовують лабораторні мепюди досліджень

_ гістологічний, гістохімічний, ангіографічний, полум'яно-

фотометричний, біохіміч

2. Ознаки вхідного кульового отвору при пострілах з неблизької відстані.

Постріл на неблизькій дистанції характеризується відсутністю

додаткових факторів пострілу на вхідному отворі.

[В деяких випадках при пострілах з неблизької дистанції можна

виявити відкладення кіптяви на внутрішніх шарах одягу або шкірі за

відсутності її на поверхневих шарах (феномен Виноградова). Основни-

ми умовами для виникнення такого відкладення кіптяви є наявність де-

кількох шарів одягу, віддалених один від одного до 1—1,5 см, і великої

швидкості польоту кулі (понад 500 м/с), завдяки якій куля захоплює за

собою кіптяву в кавітаційному просторі. Диференціаль-ними ознаками

з пострілом на близькій дистанції у таких випадках є відкладення кіп-

тяви на деякій відстані від краю ушкодження внутрішніх шарів одягу і

його променевоподібний вигляд].

Білет №27

1. Визначення відстані пострілу з боєприпасу, зарядженому кулею.

Розрізняють наступні дистанції пострілу:

/ постріл впритул (повний герметичний притул, неповний герметичний

притул, бічний притул);

* постріл з близької дистанції;

* постріл з неблизької дистанції.

Основними ознаками пострілу впритул є розташування додат-

кових чинників усередині ранового каналу або на невеликій частині

шкіри навколо вогнестрільної рани, розриви шкіри і штанцмарка — ві-

зиток дульного зрізу ствола зброї, а також яскраво-червоне фарбу-

вання тканин в ділянці вхідного отвору (карбоксигемоглобін).

Відбиток дульного зрізу (штамп-відбиток, «штанц-марка») -

Ушкодження шкіри у вигляді садна, синця, рідше слід на матерії одягу у

4 129 }•

вигляді ділянки не закопченої тканини, кільцеподібної, напівкільцеі]0

дібної, Грушовидної, у ВИГЛЯДІ ВІСІМКИ (при пострілі З ДВОСТВОЛЬНОЇ РУЧ

шниці) форми навколо вхідного вогнестрільного отвору. Механізм ц0го

утворення полягає головним чином у «розпираючій» дії порохових га.

ЗІВ, ЩО при пострілі впритул ОПИНЯЮТЬСЯ МІЖ КІСТКОЮ І шкірою, ПІДЛІ,

мають останню і притискають до дульного зрізу.

Значення відбитка дульного зрізу:

^ є ознакою вогнестрільного ушкодження;

є ознакою вхідного вогнестрільного отвору;

^ вказує на дистанцію пострілу (впритул);

^ вказує напрямок пострілу (перпендикулярно чи під кутом);

^ віддзеркалює конструктивні особливості зброї (кількість стволів, паяв-

ність мушки, намушника, головки шомпола, передньої планки затвора

тощо)

При пострілі на близькій відстані навколо вхідного отвору ви-

являються ознаки дії додаткових факторів пострілу — полум'я і газів,

відкладення кіптяви, зерен незгорілого пороху або їх фрагментів, мас-

тила і металів пострілу.

Постріл на неблизькій дистанції характеризується відсутністю

додаткових факторів пострілу на вхідному отворі.

[В деяких випадках при пострілах з неблизької дистанції можна

виявити відкладення кіптяви на внутрішніх шарах одягу або шкірі за

відсутності її на поверхневих шарах (феномен Виноградова). Основни-

ми умовами для виникнення такого відкладення кіптяви є наявність де-

кількох шарів одягу, віддалених один від одного до 1—1,5 см, і великої

швидкості польоту кулі (понад 500 м/с), завдяки якій куля захоплює за

собою кіптяву в кавітаційному просторі. Диференціаль-ними ознаками

з пострілом на близькій дистанції у таких випадках є відкладення кіп-

тяви на деякій відстані від краю ушкодження внутрішніх шарів одягу і

його променевоподібний вигляд].

2. Відповідальність медичних працівників та професіональні правопорушення.

ласифікація і види злочинів, за які медичні працівники можуть бути притягнуті до кримінальної відповідальності. Медичний працівник з позиції кримінального права розглядається з урахуванням двох особливостей. Перша полягає у сприйнятті медика як загального суб'єкта вчинення злочину. Друга зводиться до сприйняття медичного працівника як спеціального суб'єкта вчинення злочину, пов'язаного з фактом здобуття медичної освіти. Керуючись такими особливостями, а також можливістю медика виконувати певні службові обов'язки, всі злочини, за які медичні працівники можуть бути притягнені до кримінальної відповідальності, поділяються на три групи:

1. Професійні медичні злочини.

2. Службові медичні злочини.

3. Злочини, за які медичні працівники притягуються до кримінальної відповідальності на загальних підставах.

До першої групи належать злочини, які пов'язані з професійною діяльністю медичних працівників. До суспільно небезпечних діянь, заборонених ККУ під загрозою покарання і пов'язаних з медичною діяльністю, належать:

- неналежне виконання професійних обов'язків, що спричинило зараження особи вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби (ст. 131);

- розголошення відомостей про проведення медичного огляду на виявлення зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби (ст. 132);

- незаконне проведення аборту (ст. 134);

- неналежне виконання обов'язків щодо охорони життя та здоров'я дітей (ст. 137);

- незаконна лікувальна діяльність (ст. 138);

- ненадання допомоги хворому медичним працівником (ст. 139);

- неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140);

- порушення прав пацієнта (ст. 141);

- незаконне проведення дослідів над людиною (ст. 142);

- порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини (ст. 143);

- насильницьке донорство (ст. 144);

- незаконне розголошення лікарської таємниці (ст. 145);

- підміна дитини (ст. 148);

- незаконне поміщення в психіатричний заклад (ст. 151);

- незаконна видача рецепта на право придбання наркотичних засобів або психотропних речовин (ст. 319);

- порушення встановлених правил обігу наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів або прекурсорів (ст. 320);

- порушення правил боротьби з епідеміями (ст. 325) тощо.

Другу групу злочинів, за які медичні працівники можуть бути притягнені до кримінальної відповідальності, складають суспільно небезпечні діяння, які пов'язані з виконанням медиком службових обов'язків. У ККУ передбачено склади злочинів у сфері службової діяльності. Деякі з них можуть мати відношення і до медичних працівників, але тільки до тих, які є службовими особами. Мова йде про такі злочини, як:

- розголошення відомостей про проведення медичного огляду на виявлення зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби (ст.132);

- неналежне виконання обов'язків щодо охорони життя та здоров'я дітей (ст. 137);

- порушення права на безоплатну медичну допомогу (ст. 184);

- зловживання владою або службовим становищем (ст. 364);

- перевищення влади або службових повноважень (ст. 365);

- службове підроблення (ст. 366);

- службова недбалість (ст. 367);

- одержання хабара (ст. 368) та інші.

У практичному розумінні дуже важливим є питання про те, хто ж у сфері медичної діяльності є службовими особами. Відповідно до ст. 364 КК України службовими особами визнаються особи, які постійно чи тимчасово здійснюють функції представників влади, а також обіймають постійно чи тимчасово на підприємствах, в установах чи організаціях незалежно від форми власності посади, пов'язані з виконанням організаційно-розпорядчих чи адміністративно-господарських обов'язків, або виконують такі обов'язки за спеціальним повноваженням. У Постанові Пленуму Верховного Суду України від 26 квітня 2002 року "Про судову практику у справах про хабарництво" деталізовано положення Кодексу в аспекті тлумачення деяких понять. До представників влади згідно Постанови належать, зокрема, працівники державних органів та їх апарату, які наділені правом у межах своєї компетенції ставити вимоги, а також приймати рішення, обов'язкові для виконання юридичними і фізичними особами незалежно від їх відомчої належності чи підлеглості. Відповідно організаційно-розпорядчі обов'язки - це обов'язки по здійсненню керівництва галуззю промисловості, трудовим колективом, ділянкою роботи, виробничою діяльністю окремих працівників на підприємствах, в установах чи організаціях незалежно від форми власності. Під адміністративно-господарськими обов'язками розуміють обов'язки по управлінню або розпорядженню державним, колективним чи приватним майном (установлення порядку його зберігання, переробки, реалізації, забезпечення контролю за цими операціями тощо).

Таким чином, під службовою особою у сфері медичної діяльності слід розуміти особу, яка наділена владними повноваженнями у сфері медичної діяльності, яка здійснює організаційно-розпорядчі та адміністративно-господарські функції в органах управління охорони здоров'я, лікувально-профілактичних, санітарно-гігієнічних та інших закладах державної і комунальної систем охорони здоров'я.

Третю групу з представленої класифікації складають злочини, за які медичні працівники притягуються до кримінальної відповідальності на загальних підставах. До них можуть відноситись ті злочини, за які медичний працівник притягується до кримінальної відповідальності як загальний суб'єкт цього злочину, тобто без урахування відношення до професійної медичної діяльності.

Найбільш показовим з позиції злочинних діянь медичних працівників є ненадання допомоги хворому медичним працівником, воно відноситься у класифікації до злочинів, які пов'язані з професійною діяльністю медичних працівників. Злочинність такого діяння визначена положеннями ст. 139 ККУ. Відмінною особливістю такого злочину є те, що суб'єктом його вчинення може бути тільки медичний працівник (лікар, фельдшер, медична сестра, акушер, працівники служби швидкої медичної допомоги та державної служби медицини катастроф). Ненадання допомоги хворому - найбільш значне серед навмисних злочинів, вчинених медичним працівником. Кримінальна відповідальність настає за наявності наслідків у вигляді смерті, заподіянні тяжкої або середньої тяжкості шкоди здоров'ю людини.

Важливим фактором при вивченні цього виду злочинного діяння у рамках медичного права є обставини, які виключають злочинність діяння. До них можуть бути віднесені:

- хвороба самого медичного працівника;

- непереборна сила;

- відсутність для надання конкретного виду допомоги кваліфікації;

- стан крайньої необхідності;

- відсутність необхідних ліків, інструментів для надання медичної допомоги.

Перелік цих обставин не може бути вичерпним. Судово-слідчі органи визначають такі обставини у кожному конкретному випадку ненадання допомоги хворому. Не є обставинами, які виключають злочинність діяння, виклик у нічний і неробочий час, перебування у відпустці, відсутність згоди хворого або його законного представника на медичне втручання у невідкладних випадках, коли реальна загроза життю хворого є наявною і таке ін.

Ще одним складом злочину, що найчастіше зустрічається на практиці є неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником. Суб'єктом злочину є медичні та фармацевтичні працівники, у тому числі ті, хто займається приватною медичною чи фармацевтичною практикою. Цей злочин характеризується необережністю із суб'єктивної сторони і вважається закінченим з моменту настання тяжких наслідків для хворого (наприклад, смерть пацієнта, його самогубство, заподіяння тяжкої або середньої тяжкості шкоди здоров'ю).

Невиконання професійних обов'язків означає, що медичний або фармацевтичний працівник не вчиняє ті дії, які він в силу виконуваної роботи зобов'язаний був вчинити. Неналежне виконання професійних обов'язків має місце у разі, коли медичний або фармацевтичний працівник виконує свої обов'язки не у повному обсязі, недбало, поверхово, не так, як цього вимагають інтереси його професійної діяльності. Невиконання чи неналежне виконання професійних обов'язків може бути як одноразовим, так і систематичним. Заст. 140 можуть кваліфікуватись, зокрема, такі діяння:

- несвоєчасний або неправильний діагноз захворювання;

- залишення хворого без належного медичного догляду;

- переливання крові іншої групи;

- залишення сторонніх предметів в організмі хворого під час хірургічної операції;

- застосування неправильного лікування;

- недостатній контроль за медичною технікою;

- невиконання медсестрою вказівки лікаря щодо застосування до хворого ліків чи процедур тощо.

Білет №28

1. Визначення відстані пострілу при розстрілі з боєприпасу, зарядженого дробом.

Для снарядів, якими споряджений мисливський патрон (дріб, кар-

теч), — їх в патроні може бути велика кількість — відмінною рисою є

ХаРактер їх взаємного розташування у міру віддалення від місця виходу

* 1 ш І

зі ствола: дробинки у міру віддалення від ствола утворюють все бідьц^

площу ураження, при цьому пропорційно віддаленню збільшується j

відстань між ними. Ця обставина дозволила виділити ще три дистанції

пострілу для дробової рушниці (додатково до дистанцій при пострілі з

нарізної кульової зброї):

S дистанція суцільної (компактної) дії дробу: дріб вилітас як один снаряд /

летить купчасто на відстані до 1 м, утворюючи один вхідний отвір з ІІе_

рівними, «фестончастими» краями, діаметр якого дорівнює або дещо бі-

льше діаметру ствола;

S дистанція неповного розльоту дробу: на відстані до 5 м від ствола утво-

рюється один центральний отвір, діаметр якого дорівнює або трохи ме-

нше діаметрй ствола, навколо нього розташовуються одиничні отвори

від дробинок, які відхилилися від осьової лінії пострілу;

S дистанція повного розльоту дробу — на дистанції, що перевищує 5 м,

утворюються одиничні отвори від окремих дробинок; чим більше дистан-

ція пострілу, тим більше відстань між окремими ушкодженнями, вона

пропорційна віддаленню від ствола руїнниці, що використовується в екс-

пертній практиці для уточнення відстані пострілу (за табличними дани-

ми або шляхом проведення експериментального відстрілу на різних відс-

танях).

2. Лікарська помилка і її судово-медична оцінка.

У медичній літературі під лікарською помилкою часто розуміють дії (бездіяльність) лікаря, що мають у своїй основі недосконалість сучасної медичної науки, об’єктивні умови роботи, недостатню кваліфікацію або нездатність використовувати наявні знання.

Лікарська помилка в медичній літературі описується найчастіше як незловмисна омана лікаря (або будь-якого іншого медичного працівника) у його професійній діяльності, якщо при цьому виключається недбалість і несумлінність.

Лікарська помилка незалежно від тяжкості наслідків не карається юридично, вона є не кримінально-правовою проблемою, а медичною (організаційно-методичною).

Підміна поняття «лікарська помилка» поняттям «лікарський злочин» неприпустима, оскільки призводить до деструктивного конфлікту інтересів пацієнтів та медпрацівників.

Тому лікарські помилки необхідно аналізувати, а наявність лікарського злочину — перш за все довести.

 

Нормативно-правові медичні акти містять термін «ятрогенії», зокрема, Наказ МОЗ України від 29.08.2008 р. № 503 «Про затвердження методичних рекомендацій «Кодування захворюваності та смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду».

 

Лікарські помилки мають об’єктивні і суб’єктивні причини, зокрема:

1. Надзвичайну складність лікарської (медичної) професії.

2. Вузьку спеціалізацію.

3. Велику довіру до сучасних медичних технологій.

4. Індивідуальні особливості організму людини та негативні наслідки застосування будь-яких методів лікування.

5. Дію так званого людського фа- ктора.

Про складність медичної професії  свідчить строк навчання у ВНЗ та обов’язкове безперервне післядипломне навчання медичних фахівців.

Вимога сучасності у висококваліфікованих «вузьких» фахівцях має свої позитивні та негативні наслідки. Такий фахівець стає досконалим у певній галузі, проте з часом відбувається заміщення професійних знань, які не використовуються. Часу на самовдосконалення у всіх галузях медичної науки у такого фахівця просто немає.

Медичні працівники ЛПЗ, устаткованого медичною апаратурою, меншою мірою почали приділяти увагу до інформації, що одержується від самого пацієнта (anamnesis vitae, anamnesis morbi). Склалася парадоксальна ситуація: найдавніший лікарський метод діагнос- тики — збирання історії хвороби допомагає правильно припустити характер захворювання в 70 % випадків, тоді як більшість лабораторно-апаратних методів виявилися менш точними. Такі результати були отримані американськими кардіологами при аналізі лікарських ­помилок.

Згідно з даними літератури, на частку суб’єктивних причин лікарських помилок припадає 60 % від загальної їх кількості.