Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

• боли в области послеоперационной раны;

• загрязнение нательного и постельного белья отделяемым;

• страх перед перевязками.

Потенциальные:

• риск возникновения мастита здоровой железы.

Приоритетные:

• страх перед перевязками;

• загрязнение нательного и пастельного белья отделяемым.

Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед перевязками.

План	Мотивация
Медсестра проведет беседу с пациенткой о необходимости частых перевязок.	Психологическая поддержка.
Медсестра по назначению врача перед перевязкой введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
Медсестра обеспечит контроль за своевременной сменой нательного и пастельного белья.	Поддержания чистоты белья.
Медсестра при обильном промокании подбинтует повязку чистым бинтом.	Поддержание чистоты повязки.

2.Манипуляция выполняется согласно алгоритма:

Оснащение: бинты шириной 15 см и более.

Последовательность действий

1. В подмышечную впадину на стороне повреждения вложить ватно-марлевый валик.

2. Предплечье согнуть в локтевом суставе под прямым углом.

3. Предплечье перевести на эпигастральную область.

4. Закрепляющий тур провести вокруг туловища к больной руке, плотно прижимая им плечо к грудной клетке.

5. Далее через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.

6. Оттуда спустить бинт по задней поверхности больного плеча под локоть.

7. Затем обогнуть локтевой сустав и поддерживать предплечье, направляя бинт по наружной поверхности предплечья к кисти.

8. Бинтом фиксировать кисть, оставляя свободными указательный и большой пальцы.

9. Далее тур вести в здоровую подмышечную впадину, затем — по задней поверхности грудной клетки косо на больное надплечье.

10. По передней поверхности больного надплечья под локоть, обогнуть предплечье.

11. Далее по задней поверхности грудной клетки в подмышечную область здоровой стороны перейти на циркулярный тур.

12. Вновь повторить предыдущие туры до полной фиксации плеча. Для этого необходимо 7-8 повторяющихся туров.

13. Фиксировать повязку на циркулярном туре.

Билет №16

Задача 1.

Эталон ответа

Настоящие проблемы:

- дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом;

- дефицит знаний о своем заболевании.

Потенциальные проблемы:

- риск присоединения восходящей генитальной инфекции;.

- риск развития ХПН;

- риск аллергической реакции.

Приоритетная проблема: дефицит самообслуживания.

Цель: пациентка будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью медицинской сестры.

 

План        

Мотивация

1. Режим постельный, положение в постели, преимущественно лежа на спине или на правом боку, повязать шаль (шарф) на поясницу.         

Создать оптимальные условия для работы почек (улучшение микроциркуляции, оттока), уменьшить болевой синдром.

2. Диета. Стол № 7. Соль не ограничивать. Количество жидкости увеличить до 2,5 – 3 литров за счет клюквенного, брусничного морсов, отваров мочегонных трав, мин. воды – «Обуховская», «Славяновская». Морковный сок – 100 мл/сут, отвар шиповника. Обязательно включить кисломолочные продукты, содержащие живые культуры.          

Полноценное питание, обеспечивающее повышение защитных сил организма. Увеличение пассажа мочи, санация мочевых путей, подкисление мочи. Восстановление почечного эпителия.

Борьба с дисбактериозом.

3. Создание условий для частого опорожнения мочевого пузыря.        

Создание комфортных условий.

Профилактика инфекций.

4. Регулярно проводить гигиенические мероприятия.        

Профилактика урогенитальной инфекции.

5. Осуществлять уход при ознобе: тепло укрыть, напоить теплым чаем (отваром шиповника), грелки к ногам.         

Уменьшить спазм сосудов кожи, увеличить теплоотдачу.

6. Объяснить пациентке необходимость соблюдения назначенного режима, диеты и проводимого лечения.        

Адаптировать к условиям стационара, включить в процесс выздоровления.

7. Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула.        

Контроль динамики состояния.

 

Оценка: пациентка справляется с активностью повседневной жизни с помощью м/с Цель достигнута.

 

Задача 2.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

• боль в области операции;

• промокание повязки;

• общее недомогание.

Потенциальные:

1. риск распространения гнойного процесса.

Приоритетная – боль в послеоперационной ране. Общее недомогание.

Цель краткосрочная – боли уменьшатся, самочувствие улучшится.

План	Мотивация
Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
Медсестра обеспечит проведение инфекционной терапии по назначению врача.	Снятие интоксикации.
Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии.	Противовоспалительное лечение профилактика распространения гнойного процесса.
Проведет беседу с пациенткой о необходимости активности, приема пищи и жидкости.	Для активизации пациентки.
Медсестра обеспечит своевременную смену повязки и контроль за ее состоянием.	Профилактика инфицирования окружающих тканей.
Обеспечит наблюдение за пульсом, давлением, АД, ЧДД.	Контроль за состоянием пациентки и эффективностью лечения.