ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

Реферат по теме:

Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде

Подготовила:

Клинический ординатор 2го года обучения

Флорова Маргарита Сергеевна

Санкт-Петербург, 2016

ПЛАН

1. План

2. Введение

3. Основная часть

   1. Этиология и патогенез

   2. Классификация

   3. Диагностика

   4. Лечение

4. Заключение

5. Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Маточные кровотечения занимают одно из лидирующих мест в современной гинекологической практике и являются наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в профильные клинические учреждения. Так, согласно статистике до 65% женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений; а каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана именно с метроррагиями.

Следует отметить, что в настоящее время существует множество различных методов диагностики и успешных схем лечения маточных кровотечений в разные возрастные периоды, в связи с чем это заболевание редко представляет угрозу для жизни женщин. Тем не менее, повторяющиеся меноррагии приводят к снижению социальной и профессиональной активности наших современниц, нарушениям сексуальной сферы, снижению репродуктивной функции и, в конечном итоге, к формированию стойких психосоматических заболеваний. Очень важную социальную значимость имеет материальный и моральный дискомфорт, который испытывают женщины, что доставляет много неудобств и значительно ухудшает качество жизни таких пациенток.

Метроррагия потенциально может возникнуть у любой менструирующей женщины, при этом вероятность ее появления прямо пропорциональна количеству менструальных циклов (МЦ). Следует отметить, что современная женщина в течение жизни менструирует примерно в 10 раз больше, чем ее предшественница конца ХIХ – начала ХХ века (450-500 против 45-50 МЦ 100 лет назад), что, по всей вероятности, и может приводить к росту частоты гинекологической патологии в органах-мишенях половых стероидных гормонов.

Под дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК) понимают кровотечение вследствие нарушения баланса половых гормонов, не связанное с органическими поражениями органов, принимающих участие в менструальном цикле.

ДМК репродуктивного периода наблюдаются значительно реже, чем ювенильные и пременопаузальные кровотечения, и составляет около 20% от общего числа ДМК при значительной продолжительности этого периода жизни женщины. Этот факт объясняется тем, что репродуктивная система уже завершила свое развитие.

Этиология

Этиологическими факторами могут быть

• стрессовые ситуации

• перемена климата

• умственное и физическое переутомление

• профессиональные вредности

• неблагоприятные материально-бытовые условия

• гиповитаминозы

• интоксикации и инфекции

• нарушения гормонального гомеостаза

• аборты

• прием некоторых лекарственных препаратов.

Наряду с большим значением первичных нарушений в системе кора- гипоталамус-гипофиз не меньшую роль играют первичные нарушения на уровне яичников. Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания, под влиянием которых возможны утолщение белочной оболочки яичника, изменение кровоснабжения и снижение чувствительности ткани яичника к гонадотропным гормонам.

В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии, который и становится субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста.

Классификация

В зависимости от патогенетических механизмов и клиникоморфологических особенностей ДМК репродуктивного периода разделяют на ановуляторные и овуляторные.

Ановуляторные ДМК. В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамо-гипофизарных расстройств является ановуляция, в основе которой может быть как персистенция, так и атрезия фолликула. При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние и возникает абсолютная гиперэстрогения. Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку нормального менструального цикла в срок, близкий к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений, продолжая выделять эстрогены. Ановуляторные кровотечения могут быть на фоне атрезии фолликула в результате относительной гиперэстрогении. В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционировать до определенного времени. В последующем атрезируюшиеся фолликулы подвергаются обратному развитию или превращаются в мелкие кисты. При атрезии фолликулов эстрогенов мало, но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона – развивается состояние относительной гиперэстрогении.

Длительное воздействие повышенного уровняв эстрогенов на матку вызывает - избыточный рост эндометрия. Увеличение продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии приводит к гиперплазии с риском развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. В связи с отсутствием овуляции и желтого тела нет достаточного количества прогестерона, необходимого для секреторной трансформации и нормального отторжения пролиферативного эндометрия. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов. Все сказанное выше приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия. Морфологическая структура слизистой оболочки пестрая: наряду с участками распада и отторжения имеются очаги регенерации.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК, встречающихся у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные ДМК. Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.

Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки. Используют кольпоскопию, позволяющую выявить различные патологические процессы шейки матки; гистероскопию (сразу после прекращения выделений), которая дает возможность обнаружить эндометриальные "ходы" и полипы в канале шейки матки и в полости матки; гистерографию (выполняемую на 5-7-й день менструального цикла), с помощью которой можно определить полипы слизистой оболочки тела матки, эндометриоз канала шейки матки и тела матки.

Лечение проводят только при значительных выделениях, беспокоящих женщину. С целью подавления овуляции назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес.

В значительном количестве случаев овуляторные ДМК обусловлены персистенцией желтого тела, которая чаще наблюдается в возрасте старше 30 лет. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности. В результате персистенции желтого тела уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго остается на одном уровне. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительную менометроррагию. Снижение тонуса матки под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению. Желтое тело при этом не имеет признаков обратного развития либо в нем наряду с лютеиновы- ми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, есть участки с выраженными признаками функциональной активности. О персистенции желтого тела свидетельствуют высокий уровень прогестерона в крови и эхографическая картина яичников. Во время кровотечения в эндометрии понижено содержание простагландина F2, усиливающего сокращение сосудов, и повышено содержание простагландина Е2, препятствующего агрегации тромбоцитов.

Клинические проявления дисфункционального маточного кровотечения, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной у больных с ДМК является жалоба на нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной (до 6—8 нед), после чего возникает кровотечение. Нередко оно начинается как умеренное, периодически уменьшается, снова усиливается и продолжается очень долго, приводя к анемии и ослаблению организма.

ДМК вследствие персистенции желтого тела — менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она становится все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1 — 1,5 мес. Нарушение функции яичников у больных с ДМК может привести к снижению фертильности.