Предварительный диагноз.

Основное заболевание: хронический панкреатит в стадии обострения.

Сопутствующие заболевания: хронический алкогольный гепатит, асцит; хронический обструктивный бронхит; ИБС: атеросклеротический кардиосклероз; ГБ II стадии.

План обследования

•  клинический и лабораторный анализ крови.

•  исследование мочи

•  обзорная рентгенограмма брюшной полости.

•  ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

-     ЭКГ

Данные лабораторных и специальных методов исследования.

Общий анализ крови

    Норма

Эритроциты  2,93 х 10¹²/л   (3,5-5,0)

Гемоглобин  111 г/л   (120-170)

Тромбоциты  162 х 10⁹/л   (150-400)

Лейкоциты  14,6 х 10⁹/л   (4,1-9,0)

Лимфоциты  32,7%    (19-37)

Гематокрит  31,4%    (31-50)

Лейкоцитоз - указывает на наличие воспалительного заболевания.

Биохимический анализ крови

Норма

Общий белок  65,1 г/л   (60-80)

АЛТ    78 ме/л   (0-55)

АСТ    88 ме/л   (5-34)

Амилаза   138 ме/л   (25-125)

Билирубин прямой  24,3 мкмоль/л   (0-8,6)

Билирубин общий 38,6 мкмоль/л  (3,4-20,5)

Мочевина   7,5 ммоль/л   (2,5-9,2)

Глюкоза   4,73 мкмоль/л  (3,9-6,0)

Содержание АЛТ, АСТ, фракций билирубина, амилазы в крови выше нормы.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости

Свободный газ не выявлен.

Ультразвуковое исследование

Желчный пузырь.

Неправильной формы. Размеры 5,5 х 1,5 см. Толщина стенок 0,3-0,4 см. В просвете камней нет.

Печень.

Умеренно увеличена. Контуры четкие, неровные. Нижний край печени закруглен. Внутрипеченочные протоки не расширены. Паренхима печени зернистой структуры, диффузно повышенной эхогенности, без очаговых изменений. Внутрипеченочные протоки не расширены. Сосудистый рисунок печени обеднен.

Поджелудочная железа.

Умеренно увеличена. С нечеткими границами, неровными контурами. Повышенной эхогенности.

  Заключение: эхографическая картина диффузных изменений печени, диффузных изменений и увеличения поджелудочной железы.

Обоснование диагноза.

На основании данных осмотра больного, анамнеза и специальных методов исследования был поставлен диагноз:

Основное заболевание: хронический панкреатит, стадия обострения.

Сопутствующие заболевания: хронический алкогольный гепатит, асцит; хронический обструктивный бронхит; ИБС: атеросклеротический кардиосклероз; ГБ II стадии.

 

Внезапное, резкое начало заболевания, а также выраженность болевого симптома говорит в пользу острой формы заболевания или, в данном случае, обострения хронически протекающего заболевания. Употребление больным больших доз алкоголя явилось неблагоприятным фактором, который, учитывая предъявляемые жалобы, мог вызвать заболевания желудка, поджелудочной железы, печени. Такие же жалобы могли быть характерны и для острого холецистита.

Объективное исследование выявило наличие патологических изменений в печени и в поджелудочной железе, в то время как патологические симптомы со желчного пузыря и желудка отсутствовали. Ведущее место в диагностике заболевания принадлежит анализу крови и данным ультразвукового исследования. При общем анализе крове выявлен значительный лейкоцитоз, что указывает на наличие острого воспалительного процесса в организме. Биохимический анализ крови выявил повышение уровня амилазы, что свидетельствует о повреждении поджелудочной железы; также имеется  повышение содержания аминотрансфераз и билирубина в крови, что указывает на поражение паренхимы печени и позволяет охарактеризовать имеющуюся в данном случае желтуху как паренхиматозную. УЗИ выявило увеличение и наличие диффузных изменений поджелудочной железы; также присутствуют диффузные изменения ткани печени.

Учитывая хроническое употребление больным алкоголя возникшее в данном случае состояние необходимо обозначить не как впервые возникшее острое заболевание, а как обострение хронического – хронический панкреатит в стадии обострения.

Наиболее целесообразным в данных условиях представляется проведение дифференциальной диагностики с прободной язвой желудка, острым аппендицитом и острым холециститом.