Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ"

(РУДН)

Кафедра Нервных болезней и Нейрохирургии

Заведующий кафедрой, д.м.н. Чмутин Г.Е.

История болезни

Выполнил:

Студент 4 курса: Еряшев А.Ф.

Преподаватель: Ноздрюхина Наталия Васильевна

МОСКВА

2016

I. Паспортные данные

Фамилия: Ледащев

Имя: Сергей

Отчество: Михайлович

Возраст: 39

Дата и время поступления в стационар 26 апреля 2016

II. Основные жалобы пациента

Снижение памяти, слабость и онемение в левых конечностях

III. Анамнез заболевания

Длительная гипертоническая болезнь, длительно принимает антигипертензивные препарат. Ранее( со слов пациента) злоупотреблял алкогольными напитками( коньяк) В 2015 году перенес ОНМК в правом полушарии, с неполным восстановлением. Настоящая госпитализация плановая

IV. Анамнез жизни

Жилищно-бытовые условия: жилищно-бытовые условия – удовлетворительные. Питание – регулярное. Профессиональные вредности-нет.

Вредные привычки: алкоголь – не отрицает, курение – отрицает. Употребление наркотических средств – отрицает.

Эпидемический анамнез: не отягощен

Семейный анамнез: Наследственность не отягощена

Перенесеннные раннее заболевания, операции, ранения: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает.

Выполнены оперативные вмешательства: Аппендэктомия

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции – отрицает, прием медикаментов – не отрицает( ацекардол, эналаприл, симвастатин), лекарственная непереносимость – не отмечает.

Трансфузионный анамнез: переливание крови и введение сывороток не проводились.

V. Объективное исследование

Общее состояние: относительно удовлетворительно

Общий осмотр: Температура тела 36,6. Вес -63кг. Рост - 165. ИМТ=23

Кожные покровы и видимые слизистые – обычной окраски, умеренной влажности, высыпания – нет. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Отеки левой голени, стопы. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

1. Костно-мышечная система – форма черепа правильная, форма грудной клетки конусовидная, отсутствие болезненности при движениях в суставах.

2. Органы дыхания: ЧДД = 16/мин, дыхание свободное, нормальное, равномерное; пальпация грудной стенки безболезненна; перкуссия легочный звук, границы легких в норме; дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, трение плевры не определяется.

3. Органы кровообращения: ЧСС – 70 уд/мин, аритмии нет, аускультация – тоны сердца ясные, сердечных шумов нет, АД – 130/80, пальпация и аускультация сонных артерий – сосудистая стенка плотная, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Варикозное расширенные вены – на левой голени и стопе.

4. Система пищеварения: Аппетит – хороший, регулярный. Язык – чистый, влажный, без налета. Живот – обычный, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Дефекация - контролирует, регулярный.

5. Органы мочеотделения: мочеиспускание контролирует, свободное. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания отрицательный.

6. Эндокринная система: Область щитовидной железы без видимых изменений. Щитовидная железа нормальных размеров, безболезненна.

VI. Неврологический статус

Сознание ясное. Ориентация в месте, времени, собственной личности правильная. Доступен продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Общемозговые симптомы

Головная боль – есть, в теменной области.

Тошнота, рвота – нет.

Менингиальные симптомы – нет.

Очаговые симптомы

I пара : Обоняние не нарушено .

II пара : Острота зрения – сохранена, поля зрения не нарушены.

III, IV, VI пара: Движения глазных яблок в полном обьеме, глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция сохранена.

V пара: Чувствительность на лице сохранена, сила жевательных мышц – сохранена, корнеальные рефлексы – сохранены.

VII пара: Лицо симметрично, лобные и носогубные складки D=S, нет ассиметрии при наморщивании лба, нахмуривания бровей, зажмуривания глаз, оскаливания зубов, надувании щек.

VIII пара: слух- снижение функциональности в левом ухе, нистагм – нистагмоид.

IX, X пара. Глоточные рефлексы – сохранены. Глотание – не нарушено. Симптомы орального автоматизма – отсутствуют.

XI пара: Сила трапецевидной мышцы – не изменена, сила кивательной мышцы – не изменена.

XII пара: Язык – отклонен в левую сторону, фибрилляция – нет, гипертрофия – нет.

Двигательная система:

Объем активных движений в конечностях- полный

Мышечная сила:

проба Барре верхняя: D=5б, S=4б

проба Барре нижняя: D=5б, S=4б

Мышечный тонус: Не изменен

Сухожильные рефлексы: оживлены, повышены в левой руке и ноге.

-С бицепса – повышен слева, справа не изменен

- С трицепса - повышен слева, справа не изменен

- коленный - повышен слева, справа не изменен

- Ахиллов - повышен слева, справа не изменен

Периостальные рефлексы – карпорадиальный в норме.

Поверхностные рефлексы – брюшные, подошвенные – в норме.

Патологические рефлексы:

Разгибательные рефлексы: Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева 1 и 2, Жуковского- отсутствуют.

Бабинского- отсутствует.

Рефлекс орального автоматизма – Отсутствуют

Сгибательные: Якобсона-Ласке, Россолимо, Стерлинга, Гофмана, Бехтерева 1 и 2, Жуковского, Мартынова – отсутствуют.

Клонусы: Отсутствуют

Патологические синкинезии – нет.

Фасцикуляции, фибрилляции – нет.

Гиперкинезы – нет.

Система координации

Статическая атаксия :

Поза Ромберга – Положительная

Проба на асинергию Бабинского – отрицательная.

Динамическая атаксия:

Пальценосовая и пяточноколенная – Неуверенно слева

Проба на дисдиадохокинез – отрицательная.

Письмо не изменено.

Походка – Шаткая

Система чувствительности

Субъективные жалобы: Парестезии в левой руке и левой ноге

Симптомы натяжения: симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича, Минора, Бонне, Секара – отсутствуют.

Анталгический сколиоз и анталгические установки конечностей – отсутствуют.

Виды чувствительности:

Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная – Снижена слева.

Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинетическая, чувство давления веса – не снижена.

Дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двухмерно-пространственное чувство – не снижены.

Вегетативная система

Кожа: Норма, отеков нет

Трофические расстройства: отсутствуют

Дермографизм: отсутствует

Симптом Клод-Бернара-Горнера: сужение глазной щели, миоз, гипогидроз ½ лица – отсутствуют.

Клиностатическая проба – АД 135/85 ЧСС=75-лежа, АД 140/85 ЧСС-75 –стоя

Ортостатическая проба - АД 135/85 ЧСС=75-лежа, АД 140/85 ЧСС-75 – стоя

Проба Ашнера.

Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов – нет. Симпаталгии – нет.

Высшие психические функции

Эфферентная моторная(Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации – нет.

Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков – нет.

Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи – нет.

Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием – нет.

Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи – нет.

Динамическая – нет.

Апраксии:

Идиаторная апраксия – апраксия замысла – нет.

Моторная апраксия – нет.

Конструктивная апраксия – нет.

Алексия – нет.

Аграфия – нет.

Агнозии: зрительная( предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астериогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия – нет.

Амнезии:

Ретроградная, антеградная, фиксационная, псевдореминисценции, конфабуляции – нет.

Топический диагноз и рисунок очага поражения нервной системы:

Правое полушарие ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии.

Синдромологический диагноз

Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии по центральному типу с левосторонним гемипарезом до плегии в руке и ноге

Нозологический диагноз

Инфаркт головного мозга

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. RW, ВИЧ, Гепатит

4. Лучевая диагностика

5. КТ

6. ЭХО-ЭГ

Данные анализов и специальных исследований

1.Результаты общего анализа крови

Наименование	28.04.16	Референсный интервал	Ед. измерения
Лейкоциты	7,36	4-9	10^9/л
Эритроциты	5,43	3,9-5,48	10^12/л
Гемоглобин	15,6	13,3-17,7	г/дл
Гематокрит	48,7	36,4-47,8	%
Тромбоциты	228	180-400	10^9/л
Средний объем эритроцита	89,7	80-99	фл
МСН содержание HGB в RBC	28,7	27-31	пг
МСНС концентрация HGB в RBC	32	30,9-37,4	г/дл
RDW гетерогенность эритроцитов	14,3	11,5-14,5	%
Нейтрофилы абс.	3,72	2-5,5	10^9/л
Моноциты абс.	0,6	0,09-0,6	10^9/л
Лимфоциты абс.	2,63	1,2-3	10^9/л
Нейтрофилы %	50,6	47-78	%
Моноциты %	8,2	3-11	%
Лимфоциты %	35,7	19-37	%
Средний объем тромбоцита	9,5	7,2-11,1	%
СОЭ	7	0-20	мм/ч
Показатель гетерогенности тромбоцитов	10,4	10-65	%

2. Биохимический анализ крови

Название теста	Результат	Единица изм.	Референсный интервал
Общий белок	79	Г/л	66-87
Альбумин	42,2	г/л	34-54
Мочевина	3,6	мМ/л	1,7-7,3
Креатинин	87	мкМ/л	62-124
Мочевая кислота	366	мкМ/л	208-452
Холестерин	4,09	мМ/л	3,4-5,2
Триглицериды	1,29	мМ/л	0,15-2,83
Холестерол-ЛПВП	1	мМ/л	0,9-2
Холестерол- ЛПНП	2,5	мМ/л	1,63-3,34
ХС-ЛПОНП	0,59	мМ/л	0,1-1,29
Билирубин общ	9,6	мкМ/л	3,4-18,8
Билирубин св	1,9	мкМ/л	0,1-5,1
Билирубин своб	7,7	мМ/л	0,6-17
Аланинаминотрансфераза( алат)	22,9	Ед/л	5-41
Аспартатаминотрансфераза (асат)	21,6	Ед/л	0-40
Глюкоза	4,42	мМ/л	3,5-6,1
Железо	16,4	мкМ/л	11,6-32,2
Кальций общ	2,47	мМ/л	2,2-2,65
Альбимионо-глобулиновый коэффициент	1,1		0,9-2,2