Вопрос 2. Главные задачи оперативного лечения больного перетонитом.

Главными задачами лечения является исключение первичного очага инфекции, сонация брюшной полости удаление гнойного экссудата, содержимого, изливщегося из ЖКТ, обеспечение дренирования брюшной полости и антибиотико- и детоксико- терапия. Краткая предОперационная подготовка, восстановление ОЦК. Лучшим доступом является срединная лапаратомия. На конечном этапе – коррекция обменных процессов( восстановление воднло- электролитного баланса, ОЦК) , восстановление моторной фу-ции кишечника.

Вопрос 3. Причины возникновения гнойных артритов, какие они бывают.

Причина – проникновение гноеродной микрофлоры( стрептококк, стафилококк, гонококк, энтеробактерии и др.) в полость сустава различными путями. Может быть первичным – приранении сустава и инфицировании суставной полости и вторичным- проникновение инфекции в сустав гематогенным или лимфогенным путем. По характеру гнойного содержимого могут быть : серозные, гнойные, гнилостные, фибринозные.

Задача 1:

Карбункул в области поясницы. Дополнительные исследования: Анализ крови, возможен лейкоцитоз, повышение СОЭ, пальпация и выявление симптома сита.

План лечения – оперативное лечение, крестообразное рассечение и удаление гное, наложение повязки с протеолитич. Ферментами, хлоромфениколом, гиперт. Раствором. Антибиотикотерапия, антибиотики широкого спектра действия, тетрациклины, аминогликозиды на ваш выбор в первичных ударных дозах. Осложнения: флегмона, абцесс.

Задача 2.

Осложнение: Флегмона шеи одонтогенного генеза. Опасность: сепсис, интоксикация, распростание гнойного процесса. Лечение: оперативное лечение, вскрытие, сонация и дренирование гнойного очага. Антибиотикотерапия.

Билет № 3

Вопрос №1

Особенности течения и лечения фурункула лица

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы

Если фурункул расположен на лице, выше угла рта, очень часто возникают чрезвычайно жизнеопасные осложнения.

Выше угла рта венозная кровь по множеству анастомозов через угловую вену орбиты, которая находится во внутреннем уг­лу глаза, соединяется с веной офтальмика. Ве­на офтальмика впадает в кавернозный синус. Если фурункул лица принимает затяжное течение, а это бывает то­гда, когда больной начинает заниматься само­лечением, когда он давит этот фурункул или пытается растереть его, в процесс вовлекается рядом лежащая кожная или под­кожная вена. А венозная сеть на лице чрезвы­чайно густая, возникает перифлебит, т.е. вос­паление околовенозной ткани, потом возника­ет флебит - воспаление самой стенки вены, по­том возникает тромбофлебит - когда на почве воспаления венозной стенки образуется тромб в вене. Этот тромб увеличивается в размере, ползёт в центральном направлении, и, в конце концов, тромбофлебит поражает какой-то сегмент ве­нозной системы лица, включая и вену офтальмика. С вены офтальмика процесс переходит на кавернозный синус, возникает синус-тромбоз, тромбофлебит кавернозного синуса, который быстро осложняется гнойным менингитом, т.е. гнойным воспалени­ем твердой мозговой оболочки, что уже чрева­то смертельным исходом. 1)для начала тромбофлебита кавернозного синуса очень характерно, когда на фоне отека половины лица, возникает односторонний экзофтальм - одностороннее выпячивание глаза, на фоне вы­сокой температуры, тяжелого общего состояния.

Фурункулы лица, особенно фу­рункулы расположенные выше угла рта, тре­буют во всех случаях госпитализации и очень интенсивного лече­ния. Прежде всего, такому больному, нужно запретить жевать, он должен питаться только жидкой пищей, запретить разговаривать, чтобы мимическая мускулатура не травмировала область фурункула и не приводила к образованию перифлебита. Необходимо проводить терапию антибиотиками. Поскольку причина фурункула почти всегда стафилококк, нужно приме­нять антибиотики, действующие на граммпожительную инфекцию. Это, прежде всего, антибиотики I-й группы: пенициллин, полусинтетический пенициллин: ампициллин, ампиокс. Можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов: кефзол, цефамизин.

Обязательным является физиотерапевтическое лечение. Воздействуют током ультравысокой частоты (УВЧ), который создает активную гиперемию и способствует рассасы­ванию инфильтрата. Очень хороший эффект даёт облучение лампой ультрафиолетового излучения (УФО).

Вопрос №2

Основные симптомы острого гематогенного остеомиелита

Гематогенный остеомиелит представляет собой весьма тяжелое заболевание, которым, как правило, заболевают дети и подростки, причем мальчики приблизительно втрое чаще девочек. Больные гематогенным остеомиелитом составляют от 3 до 10% всех пациентов детских хирургических отделений.

Клиника острого гематогенного остеомиелита может протекать в виде 3-х клинических форм:

1гипертоксическая форма – протекает как тяжелейшее общее инфекционное заболевание, все умирают и диагноз ставят на вскрытии.

2острая форма – наиболее частая.

3 местно-очаговая форма.

Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание, причем в первые дни общие симптомы настолько превалируют над местными.

Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о заболевании желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев как уже сказано – гипертоксическая форма заболевания течет чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней.

Одновременно или несколько позже развития тяжелой интоксикации появляются жалобы на сильные распирающие» усиливающиеся при движении, перекладывании, боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет. Отсутствует болезненность и при пальпации, особенно на бедре, где надкостница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные симптомы в первые дни болезни особенно трудно. Правильной постанов­ке диагноза помогают целенаправленное выявление местных симптомов, в частности мышечной контрактуры в близлежащих суставах, локальной болезненности, болей при нагрузке конечности по оси и др.

Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинает определяться более четкая болезненность и припухлость. Через несколько суток после распространения процесса в мышечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли несколько ослабевают. Наблюдаются клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образование свища, после чего острые явления могут стихнуть.

Лабораторные данные свидетельствуют о наличии в организме очага гнойной инфекции (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и пр.).

Рентгенологические данные в первые две недели заболевания отрицательные. В дальнейшем появляется вначале слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей продуцировать костное вещество (периостит). Еще позже появляются зоны разрежения и смазывания структуры губчатой кости в области метафиза. Отчетливое образование секвестров (отдельно лежащих участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости удается обнаружить лишь через 2-4 месяца после начала заболевания, когда процесс уже перешел в хроническую форму. В этот период при наличии свищей в рентгенологической диагностике полостей и секвестров помогает фистулография, а также томография, изотопное и ультразвуковое исследование, тепловидение, радиотермометрия .

Вопрос №3

Мастит, этиология, фазы течения.

МАСТИТ - гнойное воспаление молочной железы

Возбудителем мастита чаще является стафилококк в виде монокультуры и в ассоциации с кишечной палочкой и стрептококком, реже – в изолированном виде кишечная палочка или стрептококк, иногда встречается протей, синегнойная палочка, анаэробная флора, грибы. (кроме того м.б. туберкулезный и сифилитический). Источником инфекции являются бактерионосители и больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний из окружения пациента. Первостепенное значение в возникновении мастита имеет внутрибольничная инфекция. Входными воротами чаще всего являются трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное распространение инфекции.

Выделяют:

( острый мастит)

1. серозная фаза

2. инфильтративная фаза

3. гнойно-деструктивная фаза

-абсцедирующая форма

-флегмонозная форма

-гангренозная форма

*(хронический мастит – гнойная и негнойная формы)

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо дифференцировать с острым застоем молока. У первородящих женщин застой молока встречается в 2 раза чаще. Больные жалуются на ощущение тяжести и напряжения в железе, которые постепенно усиливается. Опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, оно достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, безболезненное. При надавливании на него молоко выделяется свободно. сцеживание безболезненно. После сцеживания наступает облегчение. Общее состояние страдает незначительно, температура тела, клинические анализы крови чаще остаются нормальными. Острый застой молока чаще бывает двусторонним и развивается на сроке прилива молока (на 3-5-й день после родов). Отдифференцировать начальные формы мастита от острого застоя молока не всегда легко, поэтому любое нагрубание молочные желез, протекающее с повышением температуры тела, следует считать серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

1. При проникновении гноеродной микрофлоры застой молока через 2-4 дня переходят в воспаление - серозную фаза мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышении температуры тела, потливости, слабости, разбитости, резкой боли в железе. Железа увеличена, пальпация ее болезненна, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. В крови лейкоцитоз до 10,0- 12,0 109/л; СОЭ ло 20-30 мм/ч.

2. При несвоевременно начаты лечении через 3-б дней процесс может перейти в инфильтративную фазу с выраженными клиническими признаками воспаления, тяжелым общим состоянием. Отмечается повышение температуры тела до 38-40'С. Пальпируемое опухолевидное образование имеет более четкие контуры. Воспалительный процесс приводит к изменению кислотности молока в сторону увеличения рН, что связано с повышением активности щелочной фосфатазы. При микроскопическом изучении клеточного состава секрета молочных желез определяется большое количество лейкоцитов.

3. Переход начальных форм мастита в гнойную фазу воспаления характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления. Температура тела постоянно высокая или гектического характера. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, появляется флюктуация в одном из участков железы

Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при гангренозной форме мастита: температура тела повышается до 40-41 С, пульс – до 120-130 в минуту, молочная железа резко увеличена, кожа отечная, с пузырьками, наполненными геморракическим содержимым, с участками некроза. Отечность распространяется на окружающие ткани. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов, в моче появляется белок.

ЗАДАЧА 1.

У больного Н, имеется фурункул в средней трети правого предплечья. На 4 день появились резкие боли в предплечье, повысилась температура до 39 С, припухлость, гиперемия распространились до локтевого сустава, имеется нарушене функции конечности.

Какое наступило осложнение? Пути распространения инфекции? Составьте план лечения.

Инфекция распространяется по клетчаточным пространствам. Данное состояние осложнилось образованием абсцесса.. Кроме того, велика вероятность, что имеются так же лифмангит и лимаденит. Необходимо обеспечить покой больному и его конечности. Далее провести вскрытие, санирование и дренирование полости гнойника, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

ЗАДАЧА 2.

У больного, 28 лет, в глубине подкожной клетчатки правой подмышечной впадины имеется плотный болезненный узелок, покрытый неизменной кожей. Это начало какого заболевания? Как оно будет дальше развиваться и каковы клинические проявления? Составьте план лечения.

это начало гидраденита..

затем поверхность кожи становится неровной, багрово-красного цвета. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация и через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Длительность развития инфильтрата 10-15 дней. Гидраденит часто приобретает подострый характер. Нередки рецидивы болезни.

Лечение. Общее: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, аутогемотерапия. При рецидивирующих формах - специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства. Местно - сухое тепло, УВЧ. Хороший эффект дает обкалывание инфильтрата раствором антибиотика в новокаине. При лечении гидраденита с успехом применяют рентгенотерапию.

При развитии гнойника показано вскрытие его небольшим разрезом. Для закрытия раны рекомендуется пользоваться не повязками, которые втирают в кожу гной, а наклейками.