Глава 2.Диагностика коматозных состояний и тактика фельдшера на догоспитальном этапе

2.1 Этапы диагностического поиска

Помощь больному в коме имеет двухэтапный характер: догоспиьтальная и стационарная.

На догоспитальном этапе этиологическая диагностика коматозных состояний крайне сложна из-за лимита времени, затруднений при сборе анамнеза и обследовании больного.

Общими правилами оказания помощи являются следующие:

а) обследование больного в коматозном состоянии должно начинаться с определения состояния жизненно важных функций: дыхания и кровообращения;

б) необходимо сочетать обследование больного с проведением неотложных мероприятий по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения;

в) первоначально допустима синдромологическая диагностика; планомерное завершение комплексного обследования больного должно происходить на стационарном этапе.

2.2 Оценка витальных функций

Функции дыхания и кровообращения определяются, прежде всего, по частоте и особенностям дыхания, наличию патологических типов дыхания, признакам нарушения проходимости дыхательных путей, результатам аускультации легких и сердца, частоте и наполнению пульса, высоте артериального давления (АД).

Снижение АД чаще наблюдается при комах, развившихся в результате отравления алкоголем и барбитуратами, при внутренних кровотечениях, инфарктах миокарда, септицемии, аддисонических кризах.

Сочетание артериальной гипертензии с брадикардией (феномен Кушинга) указывает на повышение внутричерепного давления.

По типу дыхания можно судить о локализации, а иногда и о характере патологического процесса.

Поверхностное замедленное, но ритмичное дыхание характерно для вторичных цереброгенных ком, развившихся на фоне метаболических нарушений или токсического действия лекарственных препаратов, в то время как частое глубокое дыхание Куссмауля возможно при метаболическом ацидозе либо деструктивных поражениях варолиева моста и среднего мозга.

Дыхание Чейна-Стокса — серии постепенно увеличивающихся по глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания, свидетельствует о двустороннем поражении глубинных структур полушарий и базальных ядер или верхней части ствола. Еще чаще дыхание Чейна- Стокса наблюдается при метаболических угнетающих воздействиях и соматических заболеваниях (например, при тяжелой сердечной недостаточности).

Центральная нейрогенная гипервентиляция — учащенное (свыше 30 в минуту), ритмичное глубокое дыхание, обычно с уменьшенной амплитудой экскурсии грудной клетки (иногда именуется «машинным дыханием») — служит неблагоприятным диагностическим признаком, так как свидетельствует об углублении комы. Нейрогенный характер гипервентиляции устанавливается лишь после исключения других ее возможных причин, которыми могут являться метаболический ацидоз (при диабетическом кетоацидозе, лактацидозе, уремии, отравлении Органическими кислотами), респираторный алкалоз (при печеночной энцефалопатии, отравлении салицилатами) или гипоксемия (исключается, если значения Ра02 при двух измерениях в течение суток превышают 70 мм рт. ст.).

Дыхание Биота — частые ровные дыхательные движения, разделенные периодами апноэ, — характерно для поражения варолиева моста.

Агональные вздохи — одиночные судорожные вдохи на фоне апноэ — возникают при агонии и обычно предшествуют полной остановке дыхания. ^[3]