36. Местное обезболивание. Классификация. Показания и противопоказания к местной анестезии. Характеристика местных анестетиков. Периоды и течение местной анестезии.

Местная анестезия — обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела под действием специальных лек.средств.

Показания:

• противопоказания к наркозу

• амбулаторные условия

• интубационный наркоз связан с большим риском для жизни больного

Противопоказания:

• непереносимость анестезирующих средств

• возраст моложе 10 лет

• наличие нарушений психики, повышенной нервной возбудимости

• наличие воспалительных или рубцовых изменений, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии

• продолжающееся внутреннее кровотечение

Способы местной анестезии:

1. инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Используют 0,25% раствор прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина.

2. Регионарная анестезия. Осуществляется для обезболивания определенной топографической области. Виды — проводниковая, внутрисосудистая, внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная.

3. Прокаиновые блокады. Введение слабых растворов прокаина или лидокаина в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Применяют для профилактики и лечения болевого шока.

37. Спинномозговая анестезия. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Течение анестезии. Возможные осложнения.

Относится к проводниковой, осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Спинномозговая (интрадуральная) анестезия предложена А. Биром в 1899 г. При этом виде обезболивания анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Наступает обезболивание в тех частях тела, которые иннервируются нервами, исходящими из этих корешков. Для этого вида анестезии чаще применяется 2,0% р-р лидокаина. Спинномозговая анестезия применяется при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени, желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Для проведения анестезии необходимы специальные иглы с мандреном, шприцы. За 30 мин до проведения обезболивания больному вводят подкожно 1 мл 5% р-ра эфедрина в целях профилактики сосудистого коллапса из-за расширения артериол в зоне иннервации вследствие блокады преганглионарных симпатических волокон, проходящих в передних корешках спинного мозга. Показано также введение 10-20,0 мг промедола. Обезболивание обычно проводится в сидячем положении или в положении больного на боку с максимально выгнутой спиной. Пункция производится между остистыми отростками 1II и IV или II и III поясничных позвонков. Появление цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно проведенной пункции, после этого в шприц набирают 2-3 мл этой жидкости, смешивают с анестетиком и вводят в спинномозговой канал. При введении новокаина для предупреждения попадания анестетика в область продолговатого мозга и возможных нарушений его функции головной конец стола опускают на 15°.

Спинномозговая анестезия протекает по трем стадиям.

В I стадии больной ощущает «жар» в ногах с выпадением болевой, затем температурной и тактильной чувствительности. Постепенно исчезают кожные и сухожильные рефлексы, отмечаются двигательные расстройства, переходящие во временную параплегию. Эта стадия длится обычно в течение 3-20 мин.

II стадия характеризуется полной анестезией и расслаблением мышц, продолжается от 45 мин до 1 час 20 мин.

III стадия характеризуется постепенным восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Она длится обычно 20-30 мин.

К проведению спинномозговой анестезии имеются абсолютные и относительные противопоказания.

К абсолютным противопоказаниям относятся: шок, низкое АД, воспалительные явления кожи в области пункции, заболевания центральной нервной системы, резко выраженные деформации позвоночника.

К относительным противопоказаниям относятся декомпенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний детский возраст, гипотензия (при систолическом АД в пределах 100 мм рт. ст. и ниже), выраженная гипертензия.

Спинномозговой анестезии свойственны осложнения, которые подразделяются на три группы:

1) выявляющиеся в процессе ее выполнения;

2) осложнения во время обезболивания;

3) поздние.

В процессе выполнения анестезии может сломаться игла: возможно повреждение сосудов спинного мозга при пункции выше II поясничного позвонка. В 3-5% случаев наблюдается недостаточная анестезия или полное ее отсутствие.

Кроме того, возможны:

1) резкое снижение АД

2) рвота:

3) остановка дыхания.

Резкое снижение АД (сосудистый коллапс) связано с блокадой симпатического отдела вегетативной нервной системы, расслаблением большой группы мышц, депонированием в сосудах значительного объема крови. Это грозное осложнение может привести больного к смерти при несвоевременном распознавании и проведении лечебных мероприятий.

Профилактикой является введение сосудосуживающих препаратов до проведения анестезии и правильное положение туловища и головы больного после введения анестетика.

Следующее осложнение - рвота, к которой обычно присоединяются нарушение дыхания и снижение АД.

Все это свидетельствует о распространении анестезии вверх и параличе бульбарных центров. Показаны введение вазопрессоров, инфузионная терапия, плазмозаменители. При остановке дыхания показан перевод больного на ИВЛ.

К поздним осложнениям относятся:

1) гнойный менингит

2) двигательные параличи и парезы;

3) менингизм;

4) головные боли.

Основными причинами этих осложнений являются, несоблюдение правил проведения спинномозговой анестезии, нарушение асептики, недоучет противопоказаний и превышение доз анестетиков.