Классификация:

По локализации:

• язва прекардиального отдела

• язва субкардиального отдела

• язва препилорического отдела

• язва луковицы 12-перстной кишки.

По стадиям:

• предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит Б)

• язва.

По фазе:

• обострение

• затихающее обострение

• ремиссия

По кислотности:

• с повышенной

• нормальной

• пониженной

• с ахлоргидрией.

По возрасту заболевшего:

• юношеские

• пожилого возраста.

По осложнениям:

• кровотечение

• перфорация

• стеноз

• малигнизация

• пенетрация.

Клиника. Основные симптомы язвенной болезни

Боль в эпигастральной области: связана с приемом пищи. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений - их появление или усиление отмечается в определенное время года, чаще всего весной и осенью.

Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи, антацидов, антихолинергических средств, а также после рвоты.

По отношению к времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние, голодные и ночные боли.

Ранние боли - при язвах кардиальной области и задней стенки желудка - появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, могут иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин после еды.

Поздние боли, возникающие через 1,5—2 ч после приема пищи характерны язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки.

Голодные боли при ЯБ 12-п. кишки, называются так потому, что возникают через значительный промежуток времени (6—7 ч) после еды и прекращаются при ее приеме. Или ночные боли, которые появляются ночью и тоже уменьшаются после приема пищи, молока, щелочей и обычно возобновляются через 2 или 3 ч.

Боли при язве ДПК могут отдавать в спину, между лопатками, быть острыми, тупыми или ноющими. Боли, как правило, обостряются после нервных расстройств или приема грубой, кислой, соленой и трудноперевариваемой пищи (жирное жареное мясо, изделия из сдобного теста и др.).

Диспепсические расстройства:

• Отрыжка воздухом (выраженность и нарастание отрыжки воздухом, характерна для язвы желудка, а тухлым - признак стеноза).

• Тошнота - для антральных язв.

• Изжога (часто при ЯБ желудка купируется приемом соды). Как правило, появляются в период обострения болезни и, часто, являются признаком присоединения осложнений.

• Снижение аппетита при выраженном болевом синдроме. Чаще чем снижение аппетита при обострении язвенной болезни наблюдается стенофобия, боязнь еды из-за ожидаемых болей. Снижение аппетита и стенофобия могут приводить к значительному похуданию больного.

• Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника. Возникает при сильных болях и приносит облегчение. Рвота может возникать на "голодный" желудок, а также непосредственно во время приема пищи. Если у больного появилась рвота в виде кофейной гущи (темная, почти черная), это указывает на желудочное кровотечение. При небольших желудочных кровотечениях рвоты может не быть. Кровь может поступать в кишечник и ее можно обнаружить в испражнениях больного при обследовании.

• Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-п кишки. - «Овечий» стул (спастическая дискинезия толстого кишечника) почти у 50 % больных язвенной болезнью. Этот симптом реже встречается при язвенной болезни желудка.

• Изменения со стороны ЦНС (Астеновегетативный синдром): плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность - при язве 12-п кишки

Объективно:

Худощавость, астеничность характерна при ЯБ 12-п кишки. (Но снижение веса бывает не всегда). При осмотре языка: край языка острый, сосочки гипертрофированны (из-за повышения секреции HCl). Живот втянут и болезненный (перивисцерит, перигастрит, перидуоденит). Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.

Лабораторные методы диагностики.

ОАК - гипохромная анемия, эритроцитоз, замедление СОЭ.

Кал на реакцию Грегерсена (на скрытую кровь) может подтвердить кровоточивость язвы.

Исследование желудочной секреции (повышение кислотности желудочного сока при локализации язвы в луковице ДПК, а при ЯБЖ показатели кислотности желудочного сока могут соответствовать норме и даже быть ниже).

Состояние кислотовыделения определяется методом фракционного зондирования желудка и интрагастральной рН-метрии. Каждый из этих методов несет дополнительную информацию и должен использоваться в зависимости от решаемой задачи.

Клинические и лабораторные исследования позволяют только заподозрить у пациента язвенную болезнь, методами же, подтверждающими диагноз, являются рентгенологический и эндоскопический. Эти методы взаимно дополняют друг друга, поэтому для рационального и оптимального использования необходимо знать их диагностические возможности.

Ацидотест (беззондовый метод). Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при различной кислотообразовательной функции. Таблетки (тест) дают пациенту рer os - они взаимодействуют с HСl, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда невозможно использовать зондирование.

Инструментальные методы исследования

ФГС - патология слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, недоступная для рентгенологического метода. Возможна прицельная биопсия. Возможно местное лечение язвенного дефекта. Контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца.

Рентгенологическое исследование.

Изменения (подтверждающие диагноз): "Ниша". Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши. Рубцовые деформации. Характерным признаком пенетрации язвы является дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа и трехслойность в язвенной нише (бариевая взвесь, жидкость, воздух). Современное правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет выявить язву размером до 2—3 мм.

Косвенные признаки: Чрезвычайная перистальтика желудка. Втяжение по большой кривизне - симптом "пальца" (отверстие). Поддифрагмальное скопление газа.

Течение и прогноз.

Таким образом, для язвенной болезни характерно чередование периодов обострений, когда наблюдаются перечисленные симптомы, и периодов ремиссии. При обычном течении периоды обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжаются 4—8 нед, а при язвенной болезни желудка 6—12 нед и заканчиваются полным исчезновением клинических проявлений болезни и рубцеванием язв. Длительность периодов ремиссии колеблется от нескольких месяцев до многих лет, во время которой больные нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты.

Рецидив заболевания может быть вызван психическим и физическим напряжением, грубой погрешностью в еде, приемом некоторых лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды и др.), инфекцией, инсоляцией.

Нарушение типичного язвенного ритма болей, их стойкость к проводимому лечению и появление иррадиации болей часто указывают на возникшие осложнения язвенной болезни или присоединение сопутствующих заболеваний.

Особенности язвенной болезни желудка:

1. Боль в эпигастрии (при язвах кардиальной области и задней стенки желудка – сразу после еды; с локализацией за грудиной; при язвах малой кривизны – через 15-60 мин после еды).

2. Диспепсия (отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры).

3. Астено-вегетативнные проявления (снижение работоспособности, слабость, артериальная гипотензия, тахикардия).

4. Стероидные язвы часто бывают бессимптомными и могут дебютировать перфорацией или кровотечением.

5. Всегда изменена трофика, плохо протекает процесс эпителизации.

6. Часто язвенная болезнь желудка возникает на фоне хронического атрофического гастрита, что может вызвать раковую трансформацию. Причем, чем выше расположена язва, тем больше вероятность перерождения.

7. Задача при лечении – полное заживление дефекта (причем, чем выше расположена язва, тем серьезнее стоит задача заживления).

8. При язве желудка больные нередко боятся принимать пищу из-за боли.

9. Диета должна быть щадящей (длительная термическая переработка, размельчение), исключающей раздражающую, сокогонную пищу, но полноценной (особенно, достаточное количество белка и витаминов)

10. Если язва не заживает более 3 месяцев, показано хирургическое лечение, так как может быть злокачественное перерождение.

Особенности язвенной болезни ДПК:

1. Боль в эпигастрии через 1,5-3 часа после еды (поздняя), натощак (голодная) и ночью (ночная). Боль воспринимается как чувство жжения, прием пищи или антацидов улучшает состояние, т.к. пища экранирует открытый подслизистый слой в области язвы от действия протонов.

2. Рвота на высоте боли (в результате гиперацидизма) приносящая облегчение.

3. Неопределенные диспептические жалобы - отрыжка, изжога (эквивалент боли), вздутие живота, непереностимость пищи, запоры.

4. Астеновегетативные проявления.

5. Сезонность (весна и осень)

6. Отсутствие гастритического анамнеза.

7. Возможность самостоятельной ремиссии или клинического самоизлечения.

8. При лечении клиническая ремиссия наступает быстро и опережает морфологическое выздоровление.

9. Не развивается атрофия слизистой оболочки, не бывает, как правило, раковой трансформации.

10. Среди заболевших соотношение мужчин и женщин 10:1, возраст 15-35 лет, ваготоники, астеники.

11. При лечении важны правильные диетические рекомендации и исключение стрессов (ритм питания до 8 раз в сутки, на ночь блокада вагуса – седативные, Н2 - блокаторы).

12. Язвы ДПК встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка.

13. При язве ДПК прием пищи уменьшает боль, антациды более эффективны, чем при язве желудка.

Принципы лечения.

По возможности следует устранить причины, способствующие возникновению и прогрессированию язвенной болезни: стрессовые воздействия, курение, прием спиртных напитков и лекарственных препаратов, обладающих побочным ульцерогенным действием (ацетилсалициловая кислота, индометацин, резерпин, кортикостероидные препараты и др.). Для ликвидации факторов, которые привели к заболеванию, нужно провести изменение всего образа жизни: выбрать диету, отказаться от курения, ограничить прием алкоголя, соблюдать режим дня. Необходим прием специальных препаратов, которые не позволили бы усугубить излишнюю секрецию желудка, а также средств для восстановления защищающей пленки на поверхности слизистой оболочки.

Три этапа лечения больных с неосложненными формами язвенной болезни:

1) противоязвенная терапия в период обострения заболевания, направленная на ликвидацию клинических проявлений болезни и ускорение заживления язв;

2) восстановительное лечение (реабилитация после заживления язвы);

3) профилактические мероприятия по предупреждению рецидива и удлинению ремиссии.

При осложненных формах заболевания нередко приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Лечебный режим. В настоящее время в решении вопроса о месте лечения пациента с обострением язвенной болезни можно выделить две тенденции:

1) стационар и последующий перевод больного на непрерывную реабилитацию с широким использованием санаторно-курортных факторов;

2) амбулаторно-поликлиническое лечение без выключения больного из трудовой деятельности.

Диета период обострения: 1-2 неделя – диета № 1а, 3-4 неделя – диета № 16

Диета период ремиссии – диета № 1.

Молочные продукты, кофеин и алкоголь, курение оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях.

Медикаментозная терапия

1. Эрадикация хеликобактериоза. Для уничтожения инфекции используют комбинацию антибиотиков

- группа нитроимидазола (Метронидазол), группа макролидов (Кларитромицин), группа пенициллинов (Амоксициклин) и Тетрациклин.

Антибиотики назначают совместно с препаратами, снижающими кислотность желудочного сока, или препаратами, защищающими слизистую оболочку (цитопротективными препаратами), такая комбинация составляет основу «антихеликобактерной» или «эрадикационной» терапии. Эрадикационную терапию, как правило, проводят в течение 14 дней. Затем переходят на поддерживающую терапию кислотоснижающими или цитопротективными препаратами.

Схема лечения:

Омепразол + кларитромицин + метронидазол

Омепразол + кларитромицин + амоксициллин

Омепразол + амоксициллин + метронидазол

2. Снижение секреции соляной кислоты желудком:

– ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными препаратами для снижения кислотопродукции. Они снижают продукцию кислоты в желудке вследствие блокирования протоновых «помп» в кислото-секретирующих клетках: Омепразол, Рабепразол, Эзомепразол; Омепразол 20 мг 1 раз в день в капсуле.

- блокаторы Н2–рецепторов гистамина позволяют уменьшить количество кислоты, продуцируемой желудком, посредством блокирования рецепторов к гистамину 2-го типа: Циметидин, Ранитидин (Зантак), Фамотидин (Квамател).

Циметидин за сутки 800-1000 мг (1 таб. 200 мг). Принимать 3 раза после еды + 1 на ночь в течение 6 недель, затем провести ФСГ; если ремиссия - снижать дозу по 200 мг каждую неделю, либо за неделю до 400 мг на ночь, их надо еще 2 недели, затем 2 недели по 1 таб на ночь и отменять. Можно применять годами 200-400мг на ночь для предупреждения обострений. Другой метод: 800-1000 мг однократно на ночь, отменять, как и при предыдущем методе.

Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таб. (по 150 мг) на 2 приема, через 4-6 недель снизить до 1 таб на ночь (за неделю), и так 2 недели и отменить. Другой вариант: 300 мг на ночь.

Фамотидин (гастроседин, ультрафамид) 80 мг или 40 мг - суточная доза.

Так как эти препараты могут вызвать синдром отмены, то нельзя их резко отменять; при начале заболевания убедиться, что у пациента есть достаточное их количество для курса лечения.

3. Защита слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки от агрессивного воздействия соляной кислоты и пищеварительных ферментов:

- антациды - это препараты, которые позволяют нейтрализовать кислотность желудочного сока и быстро уменьшить боль. Антациды выпускаются как в жидкой (Алмагель, Маалокс), так и в таблетированной форме (Гистал, Ренни);

- цитопротекторы – защищают слизистую оболочку желудка и 12перстной кишки, формируя защитное покрытие, являются приемлемой альтернативой антацидов:

Де-Нол (трибимол, висмута субцитрат) По 120 мг (1 табл. 4 раза в день за 40-60 мин до еды). Стул окрашивается в черный цвет (и врач и, медсестра должны предупредить пациента о возможных побочных действиях препаратов).

Сукральфат (вентер, корафат) содержит алюминий, образует комплекс алюминий-белок, заливает язву + обладает антацидными свойствами. 4 г в сутки за 40-60 мин до еды + на ночь.

Гастроцепин, Солкосерил - это неспецифический препарат. Стимулирует процессы обмена во всех тканях.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех пациентов с ЯБ:

1. Кровотечение

2. Прободение

3. Пенетрация язвы

4. Рубцовый стеноз

5. Малигнизация язвы

Желудочно кровотечение – наиболее частое и серьезное осложнение, оно встречается у 15-20 % пациентов и является причиной почти половины всех летальных исходов при этом заболевании. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста.

Чаще встречаются малые кровотечения, массивные встречаются реже. Иногда внезапное массивное кровотечение является первым проявлением заболевания.

Кровотечение бывает в результате эрозии сосуда в язве, венозного стаза или тромбоза вен Причиной его могут быть различные нарушения гомеостаза. При этом определенная роль отводится желудочному соку, обладающему антикоагулирующими свойствами.

Чем выше кислотность сока и активность пепсина, тем менее выражены коагуляционные свойства крови.

Симптоматика - зависит от объема кровопотери. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Небольшие кровотечения характеризуются бледностью кожи, головокружением, слабостью. При выраженном кровотечении отмечаются – мелена (дегтеобразный стул наблюдается не ранее чем через 8 час при потере более 50 мл крови), однократная или повторная рвота цвета "кофейной гущ (гематомезисом) обычно отмечается при объеме кровопотери более 500 мл, чаще имеет место при язве желудка, чем при язве ДПК.