IV. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

1. Общий анамнез жизни:

А. Перечислить перенесенные инфекционные заболевания (гепатит, туберкулез и др.), соматические (острые и хронические), венерические, психические болезни, травмы и операции.

Б. Аллергологический анамнез (не было ли у беременной и у родственников приступов бронхиальной астмы, отека Квинке, крапивницы, потери сознания, чем они обусловлены – приемом лекарственных веществ, пищевых продуктов или укусом насекомых? В каком году они были у больной? В историю родов вписать: в каком году, на что, какие были реакции?).

В. Наследственность (есть ли в семье наследственные болезни).

2. Специальный анамнез:

А. Менструальная функция (возраст первой менструации, регулярность, продолжительность, объем кровопотери, болезненность, дата последней менструации).

Б. Половая функция (с какого возраста половая жизнь, зарегистрирован ли брак, какой по счету, были ли случайные половые связи, применяемые методы контрацепции – барьерная, естественная, гормональная, ВМК, стерилизация, длительность, осложнения).

В. Детородная функция (количество беременностей, родов, абортов, внематочных беременностей. На пример: в 2001 году 1- е срочные роды, протекали без осложнений, родился живой мальчик с массой 3400гр., длиной 51 см., в 2006 году – искусственный аборт при сроке 9 недель без осложнений и т.д.).

Г. Гинекологические заболевания

Отметить перенесённые гинекологические заболевания, методы и место лечения, кратность и эффективность; операции – дата, осложнения и т. д.).

V. Объективное обследование (Status praesens)

Для написания используется план, предложенный пропедевтикой внутренних заболеваний: общее состояние, положение, сознание, поведение, телосложение, антропометрические данные, кожа, косно-суставная, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная, эндокринная, нервная системы. Отмечаются выявленные отклонения.

VI. Акушерский статус (Status obstetricus)

Например: живот овойдной формы, увеличен за счет беременной матки, последняя в тонусе, с четкими контурами, схватки по 20 секунд через 6-8 минут, хорошей силы.

Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежит головка, сердцебиения плода ясные ритмичные, 140 уд. в минуту. Окружность живота – 98 см. Высота дна матки – 35см., предположительная масса плода 3400 (+,–)200 гр.

Размеры таза____________ см.

Ромб Михаэлиса____________см.

Индекс Соловьева _____________ см.

Влагалищное исследование.

Например: Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая преддверья влагалища без явлений воспаления.

После обработки наружных половых органов септабиком в перчатках произведено влагалищное исследование: влагалище не рожавшей, рожавшей (указать), с выраженной складчатостью, емкое или нет, шейка матки длиной ____см., укорочена, сглажена, по консистенции (плотная, размягченная, частично размягченная), края (толстые, тонкие, податливые), наружный зев (закрыт, открыт), цервикальный канал пропускает ___ п/п (от 1 поперечного пальца до 5 п/п), плодный пузырь (цел, отсутствует, во время схватки наливается или нет). На головке плода определяется шов (стреловидный, лобный), родничок (малый, большой), головка плода во входе в малый таз малым сегментом (большим сегментом, вся в полости малого таза, на тазовом дне). Родовая опухоль есть или нет.

Мыс достигается или нет. Диагональная конъюгата _____см., истинная конъюгата составляет __ см по наружной конъюгате, ___см по диагональной конъюгате. Влагалищные выделения (светлые воды, зеленые воды, гнойные, сукровичные, слизистые и т.д.)

Пример диагноза: Ds: беременность 38-40 недель. Срочные роды I, первый период родов. ОАА. Дозревающая шейка матки. Крупный плод. Отеки беременной. Хроническая гипоксия плода. Юная первородящая.

Срок беременности:

1. По месячным ____ недель.

2. По первой явке в женскую консультацию ___недель.

3. По первому шевелению плода ___ недель.

4. По ДДО (дородовый декретный отпуск)___недель.

5. По специальным акушерским исследованиям ____недель.

6. Сама считает ____недель.

7. По УЗИ ____недель.