Карта динамического наблюдения за пациентом хирургического отделения

Фамилия ________________________________

Дата рождения ______________

Имя ____________________________________

Дата поступления ______________

Отчество____________________________________________________________

Врачебный диагноз________________________________________________________

Ближайшие родственники (ФИО, адреса, телефоны)____________________________

1. ФИО _________________________________________________________________

Адрес, телефон ___________________________________________________________

2. ФИО _________________________________________________________________

Адрес, телефон ___________________________________________________________

3. ФИО _________________________________________________________________

Адрес, телефон ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

В прошлом заболевания: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

травмы, операции _________________________________________________________

Текущая болезнь

Причина обращения за помощью: травма ____________ заболевание _____________

Обстоятельства происшествия ______________________________________________

Начало заболевания: внезапное ___________ постепенное __________

Продолжительность _______________________________________________________

Другие значимые сведения _________________________________________________

Группа крови ______________________ резус фактор __________________________

Монитор кардиологический ________________________________________________

Монитор дыхательный ____________________________________________________

Подключенный катетер ____________________________________________________

Аллергия лекарственная ___________________________________________________

Аллергия пищевая ________________________________________________________

Аллергия бытовая ________________________________________________________

Аллергия другая __________________________________________________________

Нервно-психическое состояние

Сознание ________________________________________________________________

Головокружение __________________________________________________________

Обмороки _______________________________________________________________

Зрачки: узкие____________________________ широкие ________________________

Реакции зрачков на свет: сохранена __________________ отсутствует ____________

Гнев ____________________________________________________________________ Волнение ________________________________________________________________

Депрессия _______________________________________________________________

Страх ___________________________________________________________________

Безразличие _____________________________________________________________

Память: сохранена __________________________ нарушена ____________________

Тело:

Рост: _______________ масса: _______________ температура тела _______________

Отеки ________________________________ локализация _______________________

Другие изменения ______________________ локализация ______________________

Изменение формы ________________________________________________________

Увеличение объема _______________________________________________________

Состояние кожи: цвет ___________________ тургор ___________________________

Влажность _______________________________________________________________

Наличие пролежней ____________________________ локализация _______________

Дефекты кожи: сыпь____рубцы____расчесы____кровопотери____локализация ____

Видимые слизистые оболочки: изменения _______________ какие _______________

Мышечный тонус: сохранен ___________ понижен ____________________________

Раны: ______________________________ локализация _________________________

Характер раны ___________________________________________________________

Первичная обработка ______________________________________________________

Наличие повязки _________________________________________________________

Наружное кровотечение ___________________________________________________

Боль: _____________________________________ локализация __________________

Характер: ноющая____колющая____режущая_____давящая____пульсирующая____

Жгучая _________ иная ____________________________________________________

Интенсивность: слабая _____________ средняя ___________ сильная ____________

Длительность ____________________________________________________________

Реакция на боль: адекватная ____________________ неадекватная _______________

Способность к передвижению

Положение: активное ___________ пассивное __________ вынужденное __________

Передвигается самостоятельно _____________________________________________

При помощи посторонних ________________________________ Резервы _________

Поворачивается в постели _________________________________________________

Дыхательная система ____________________________________________________

Дыхание самостоятельное _________________________________________________

ИВД ____________________________________________________________________

ЧДД ____________________________________________________________________

Одышка _________________________________________________________________

Кашель _________________________________________________________________

Мокрота ________________________________________________________________

Кровохоркание ___________________________________________________________

Трахеостома _____________________________________________________________

Носовые катетеры ________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система _____________________________________________

Пульс ___________________________________________________________________

АД _____________________________________________________________________

Сердцебиение ____________________________________________________________

Перебои _________________________________________________________________

Видимая пульсация сосудов _______________________ локализация _____________

Пищеварение ___________________________________________________________

Способность есть и пить самостоятельно _____________________________________

Нарушение жевания ______________________________________________________

Использование резервов _____________________ какие ________________________

Аппетит сохранен ___________ повышен ______________ понижен ______________

Тошнота ________________________________________________________________

Рвота ___________________________________________________________________

Выделения: _____________________________________________________________

Стул: _____________________ цвет _________________________________________

Регулярный ______________________________________________________________

Недержание кала _________________________________________________________

Частота _______________________________ количество ________________________

Цвет мочи _______________________________________________________________

Недержание мочи _________________________________________________________

Катетер _________________________________________________________________

Другие: _________________________________________________________________

Локализация _____________________________________________________________

Характер ________________________________________________________________

Количество ______________________________________________________________

Сон ____________________________________________________________________

Нарушение сна ___________________________________________________________

Потребность спать днем ___________________________________________________

Общение ________________________________________________________________

Речь _______________ сохранена __________________ нарушена ________________

Слух ______________ сохранен ___________________ нарушен _________________

Отношение к болезни ____________________________________________________

Адекватное ______________________________________________________________

Неадекватное ____________________________________________________________

Желание выздороветь _____________________________________________________

Самоуход _______________________________________________________________

Степень независимости ____________________________________________________

Независим _______________________________________________________________

Частично зависим ________________________________________________________

Полностью зависим _______________________________________________________