5. Содержание темы.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (силикотуберкулез).

К пылевым профессиональным заболеваниям легких (пневмокониозам) относят диффузные поражения легких в результате вдыхания пыли. Туберкулезное поражение как осложнение пневмокониоза более часто встречается у больных силикозом.

Различают три стадии силикоза. I стадия характеризуется наличием в легких диффузных интерстициальных изменений. Часто видны плевральные спайки. В корнях легких нарушается структура, они уплотняются, расширяются, могут появляться плотные увеличенные лимфатические узлы в корнях и обызвествление их по типу яичной скорлупы.

II стадия характеризуется диффузным равномерным расположением многочисленных мелких узелков. Легочный рисунок при этом не дифференцируется. Более выражены, чем в I стадии, фиброзное уплотнение корней легких и увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Слияние силикотических узелков и формирование фиброзных узлов или конгломератов различной величины и количества характеризует переход в III стадию болезни.

Силикотуберкулез представляет собой не простое сочетание двух заболеваний, а самостоятельную нозологическую форму. Частота осложнения силикоза туберкулезом различна и зависит от агрессивности пыли, а также выраженности и формы фиброза.

У больных силикозом I стадии туберкулез выявляется в 10- 20% случаев, II стадии в 20- 60%, в III стадии – в 60- 80%. Заболевают силикотуберкулезом лица в возрасте 30- 40 лет, работающие на силикозоопасных предприятиях (рудники по добыче металлов с большим содержанием кремния, производства, связанные с использованием труда пескоструйщиков и т.д.).

Чем тяжелее силикоз, тем чаще к нему присоединяется туберкулез. У больных силикозом в условиях снижения резистентности, местного и общего иммунитета туберкулез может вызвать даже небольшая суперинфекция МБТ или условно- патогенные микобактерии. Преобладают преимущественно формы туберкулеза с продуктивной воспалительной реакцией.

Туберкулезный и силикотический процессы могут вызывать образование единичных или множественных узлов силикотуберкулеза. Если они имеют округлую форму и четкие контуры, их называют силикотуберкулемами. Фокусы узлового силикотуберкулеза нередко распадаются, образуя полости – силикотуберкулезные каверны.

Среди других пневмокониозов туберкулезом осложняются асбестоз, антракосиликоз и ряд других с более доброкачественным течением туберкулеза, чем при силикозе.

Морфологическая картина силикотуберкулеза многообразна. Она зависит от стадии силикоза, формы туберкулеза и вида силикотуберкулезного процесса. Для силикоза характерны силикотические гранулемы в виде концентрических пучков коллагеновых волокон, местами сливающихся между собой, диффузное разрастание соединительной ткани, утолщение плевры, уплотнение лимфатических узлов угольной пылью, соединительной тканью и силикотическими узелками. Туберкулез представлен различными морфологическими формами. В силикотуберкулезных образованиях наряду с казеозным некрозом и специфической грануляционной тканью много коллагеновых волокон, силикотических гранулем, угольной пыли.

Осложнение силикоза туберкулезом может не изменять состояния больного, у которого сохраняется нормальная температура тела и нет признаков туберкулезной интоксикации. Бессимптомное течение наблюдается при осложнении силикоза очаговым туберкулезом, туберкулезным бронхоаденитом. Как и при отсутствии силикоза, появление экссудативно- казеозных форм туберкулеза приводит к заметному ухудшению общего состояния больных, развитию симптомов интоксикации. У больных появляется кашель с мокротой, иногда кровохарканье, больные худеют.

Наличие в легких участков уплотнения, перемежающихся с участками повышенной воздушности, обусловливает “мозаичность” перкуторного легочного звука. При аускультации в легких определяются рассеянные сухие хрипы. Влажные хрипы выслушиваются редко в связи с невыраженной экссудативной формой воспаления при силикотуберкулезе.

У больных силикотуберкулезом МБТ в мокроте обнаруживают в основном при использовании метода посева. Скудное бактериовыделение наблюдается даже при деструктивных формах туберкулеза, так как каверны плохо дренируются деформированными бронхами.

Сдвиги в гемограмме зависят от появления у больных силикозом активного туберкулеза, а их выраженность соответствует тяжести туберкулезного процесса. В связи с дыхательной недостаточностью, гипоксемией и гипоксией у больных силикотуберкулезом нарушаются все виды обмена веществ.

В рентгенологической картине силикотуберкулеза преобладают силикотические изменения, их распространенность определяется стадией силикоза. Между тем, рентгенологический метод исследования является одним из основных методов диагностики туберкулеза как осложнения пневмокониозов. При развитии очагового туберкулеза, чаще в верхнем отделе легкого, обнаруживаются полиморфные тени округлой формы до 1см в диаметре. Они большей величины и меньшей интенсивности, чем силикотические гранулемы. Туберкулезный инфильтрат так же, как очаги, отличается асимметричным расположением, он меньшей интенсивности с менее четкими контурами, чем силикотические узлы. Туберкулезные каверны имеют хорошо контурируемую стенку; напротив, силикотуберкулезные каверны, располагающиеся в участках массивного силикотуберкулеза, имеют неправильную бухтообразную форму. Внутригрудные лимфатические узлы при силикотуберкулезе (силикотуберкулезный бронхоаденит) хорошо контурируются за счет краевой кальцинации – симптом “яичной скорлупы”. Узловой силикотуберкулез – силикотуберкулома – рентгенологически представлен фокусами 2- 4см в диаметре, неоднородной структуры, с более плотными включениями и участками просветления, образованными полостями распада. Массивный силикотуберкулез соответствует силикозу III стадии, осложненному туберкулезом.

Бронхоскопическое исследование имеет важное значение, так как уточняет диагноз силикоза. У больных визуально обнаруживают вкрапления угольной пыли в слизистой оболочке бронхов. При бронхоскопии можно обнаружить также деформацию бронхов в виде рубцового или воспалительного сужения просвета, ретракцию стенки увеличенными лимфатическими узлами, катаральный или гнойный эндобронхит.

Нарушения функций дыхания и кровообращения обусловлены силикотическим поражением паренхимы легкого, диффузным разрастанием соединительной ткани, фибропластическими процессами в бронхиальном дереве. Радионуклидное исследование легких дает наглядное представление о выраженном диффузном снижении капиллярного кровотока в обоих легких. Соответственно поражению сосудов малого круга кровообращения у больных силикотуберкулезом развивается легочное сердце.

Силикотуберкулез при прогрессировании может стать причиной смерти.

Больные силикотуберкулезом наблюдаются в противотуберкулезных диспансерах по установленным правилам для больных туберкулезом.

Туберкулез и СПИД.

Эпидемия ВИЧ-инфекции усугубила опасность, связанную с туберкулезом.

Развитие туберкулеза при СПИДе обусловлено снижением иммунной защиты против туберкулеза, дефицитом иммунных Т-лимфоцитов в результате разрушения Т-хелперов и нарушением соотношения хелперы-супрессоры в сторону увеличения последних. У больных нарушается активирующее влияние Т-лимфоцитов на макрофаги благодаря супрессии интерлейкина.

У больных СПИДом туберкулез возникает в результате инфицирования МБТ человеческого и бычьего видов. Так же часто возникает микобактериоз, вызванный атипичными микобактериями, которые в условиях иммунодефицита становятся патогенными для человека.

Туберкулез у больных СПИДом может развиться в результате первичного инфицирования МБТ и реактивации эндогенной инфекции, но в обоих случаях он имеет черты первичной туберкулезной инфекции в виде поражения лимфатических узлов средостения и гематогенной диссеминации.

У большинства больных СПИДом туберкулез протекает в виде тяжелых гематогенных генерализованных форм с поражением легких и других органов, внутригрудных лимфатических узлов. У больных СПИДом нарушается привычная для туберкулеза легких верхушечная локализация, поражаются часто прикорневые области, возникают множественные очаги внелегочного туберкулеза (кости и суставы, брыжеечные и периферические лимфатические узлы) с нетипичной локализацией (сердце, костный мозг, грудная стенка и др.). Микроскопически наряду с типичными туберкулезными очагами выявляются гранулемы без некроза.

При инфицировании условно-патогенными микобактериями микобактериоз легких представлен диффузным интерстициальным воспалительным процессом, часто без гранулем и полостей распада.

Для определения лечебных категорий, независимо от ВИЧ-статуса больных, используются одинаковые критерии. Как правило, противотуберкулезную терапию у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных больных проводят по одинаковым схемам, за исключением отказа от применения тиоацетазона. С этим препаратом у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией связан высокий риск развития тяжелых побочных реакций со стороны кожи. Лечение часто затруднено ассоциальностью больного и невозможностью провести длительную и адекватную противотуберкулезную химиотерапию. Кроме того, часто возникают побочные токсические реакции на противотуберкулезные препараты.

Паллиативное лечение пациентов - это ведение с неудачей лечения в случае мультирезистентного туберкулеза

Паллиативное лечение состоит из следующих мероприятий:

- Обезболивание и уменьшение симптомов заболевания. Парацетамол или кодеин с парацетамолом облегчает умеренную боль, уменьшает кашель;

- Возможно применение изониазида, несмотря на наличие резистентности МБТ;

- Лечение дыхательной недостаточности: оксигенотерапия;

- Питание: дробное, маленькими порциями;

- Симптоматическое лечение тошноты;

- Регулярные медицинские визиты;

- Продолжение приема патогенетических препаратов. У больных с депрессией применяют соответствующие лекарства;

- Госпитализация, уход в условиях хосписа или дома при надлежащей организации ИК. Пребывание пациентов в условиях хосписа или стационара имеет предпочтения над домашним уходом за более доступную медицинскую помощь и лучший инфекционный контроль;

- Уход, профилактика пролежней, мышечных контрактур, санитарно-гигиенические мероприятия;

- Инфекционный контроль. Пациенты остаются контагиозными течение всей жизни. Мероприятия инфекционного контроля должны строго придерживаться

Вирусные гепатите В и С

Острые и хронические гепатиты в сочетании с туберкулезом легких является чрезвычайно острой и актуальной проблемой в Украине, несмотря на то, что в 2012 году продолжалось снижение этих инфекции и количество зарегистрированных случаев всех инфекционных гепатитов составила 10978 (24.1 на 100 тыс. населения) против 11530 (25,2 случая на 100 тыс. населения) в 2011 году.

Заболеваемость хр. вирусными гепатитами увеличилась с 12,8 случая на 100 тыс. населения в 2010 году до 15,2 в 2012 году, но темп прироста по сравнению с 2011 годом уменьшился и составил 3,9% против 10,6% в 2011 году, в т. ч. - гепатита В на 0,4% (3,4; случаев на 100 тыс), гепатита С - на 5,3% (11,5). Это может свидетельствовать о недостаточной этиологической диагностики вирусных гепатитов на ранних этапах болезни, особенно гепатита С, что в дальнейшем приводит к росту количества случаев хр. течения вирусных гепатитов ..

Эпидемический процесс гепатитов В и С имеет скрытый характер, что обусловлено существованием недиагностированных вовремя без желтушных и субклинических форм острого и хронического гепатитов В и С. установлено, что на 1 больного с острым гепатитом В или С приходится 1000 и более человек со скрытым течением болезни. В Украине по неофициальным подсчетам каждый десятый украинского инфицирован вирусом гепатита С.

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов В и С осуществляется лабораториями Государственной санитарно-эпидемиологической службы, лечебно-профилактических учреждений, станций переливания крови, частно-собственных заведений путем определения серологических маркеров вирусных гепатитов (HBsAg,, анти-HBs, HBcAg, HBeAg, антитела к HBeAg, IgM и IgG к HCV) в образцах сывороток крови методом ИФА. Исследование проводится с целью сероэпидемиологических надзора за распространением маркеров вирусных гепатитов среди отдельных групп населения, а также с целью диагностики.

Эпидемиологический надзор осуществляется за лицами, переболевшие вирусными гепатитами, носителями HBsAg, контактными донорами крови, беременными, детьми из детских домов и школ интернатов, медицинскими работниками, больными, длительно находящихся на стационарном лечении, пациентами кожно-венерических и наркологических диспансеров , детьми первого года жизни, которые были реципиентами крови и ее компонентов, детьми, рожденными матерями, которые были носителями HBsAg, а также здоровыми лицами. С диагностической целью следует обследовать больных с острыми и хроническими гепатитами В и С, с хр. заболеваниями печени, ЖКТ и других соматических больных, в т.ч. больных ТБ, ВИЧ / СИД, наркоманией, с подозрением на вирусные гепатиты. В Украине планируется программно-целевой подход к решению разноплановых проблем вирусных гепатитов. Он будет реализовываться в рамках Государственной целевой социальной программы профилактики, диагностики и лечения вирусных епатитив на период до 2016 года.