Клещевой энцефалит (КЭ) – природно-очаговое вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется развитием лихорадки, интоксикации и поражением вещества и оболочек головного и спинного мозга.

Этиология КЭ. Вирус клещевого энцефалита – представитель рода флавивирусов. Флавивирусы – обширная группа РНК-овых вирусов, включающих три основные подгруппы: 1) вирусы, не связанные с переносчиком; 2) вирусы, передающиеся клещами; 3) вирусы, передающиеся москитами. 

К подгруппе вирусов, передающихся клещами, относят вирус клещевого энцефалита и 3 его основные разновидности: центрально-европейский или западный субтип (W-TBEV), сибирский субтип (S-TBEV), российский весенне-летний или дальневосточный субтип (FE-TBEV), а также вирусы шотландского энцефалита, Powassan, Омской геморрагической лихорадки, болезни Кьясанурского леса, Лангат.  

Различные субтипы вируса клещевого энцефалита отличаются по тяжести вызываемых ими проявлений. Так, наиболее легкое течение инфекции с преобладанием лихорадочных, менингеальных и, редко, менингоэнцефалитических форм характерно для западного субтипа ВКЭ (распространенного и в Республике Беларусь), в то время как дальневосточный субтип возбудителя вызывает значительно более тяжело протекающие поражения нервной системы с преобладанием менингоэнцефалитических, полирадикулоневритических и полиомиелитических форм, а также с нередкой хронизацией заболевания.

Эпидемиология КЭ. Очаги клещевого энцефалита зарегистрированы от центральной Европы до Скандинавского полуострова на запад и на всем Евразийском континенте вплоть до дальневосточной Азии. Максимальные частоты заболевания отмечаются в Латвии, Эстонии, Словении, Литве и некоторых регионах России (Кемерово, Томск). 

Основной резервуар и переносчик ВКЭ – иксодовые клещи (Ixodes ricinus et persulcatus), которые передают вирус трансовариально и в процессе метаморфоза, дополнительный резервуар – млекопитающие и птицы (прокормители клещей). В антропургических очагах дополнительными резервуарами выступают сельскохозяйственные животные (коровы, козы). 

Преимущественный механизм заражения – трансмиссивный в результате укуса клеща. Следует помнить, что около трети пациентов с уже развившимся клещевым энцефалитом, не указывают на укус клеща в анамнезе. Также возможен фекально-оральный механизм заражения (употребление термически необработанного сырого козьего, реже коровьего молока). Характерна сезонность заболевания (весна-лето), а также более частое его возникновение в группах риска (туристы, геологи, лесники, сборщики лесных ягод и грибов). 

Патогенез КЭ. ВКЭ первоначально реплицируется в месте внедрения, преимущественно в клетках Лангерганса (дендритических клетках кожи), которые впоследствии доставляют вирус в регионарные лимфатические узлы, тимус и селезенку (первичная вирусемия). После массивного реплицирования вируса в лимфоидных органах развивается вторичная вирусемия с проникновением возбудителя через гематоэнцефалитический барьер и развитием воспалительных поражений оболочек и серого вещества головного и спинного мозга (особенно двигательных нейронов), корешков спинного мозга. 

Клиника КЭ. Инкубационный период варьирует от 4 до 28 дней, составляя в среднем 7-10 дней. Тяжесть развивающегося заболевания не зависит от длительности инкубационного периода и определяется преимущественно субтипом ВКЭ.

У 75% пациентов характерно двухволновое течение инфекции. Первая волна проявляется субфебрильной или фебрильной лихорадкой, слабостью, головной болью, миалгиями и длится от 2 до 7 дней. Затем наступает афебрильный и относительно малосимптомный период, длящийся 7-10 дней, в течение которого пациент чувствует себя удовлетворительно. Вторая волна заболевания характеризуется повторной лихорадкой (как правило, температура на 1-2 °С превышает уровень температуры в первый период болезни) и развитием одной из нижеперечисленных форм КЭ:

1) лихорадочная форма - острое начало с лихорадки и явлений интоксикации, редко с признаками менингизма. Длительность лихорадки не превышает 3-5 дней, заболевание характеризуется благоприятным течением, отсутствием явных поражений нервной системы и быстрым выздоровлением

2) менингеальная форма - наиболее частая форма КЭ в Республике Беларусь. Характерны длительная лихорадка (в среднем 7-14 дней), выраженные явления общей интоксикации и клинические признаки менингита (резкая головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига). 

3) менингоэцефалитическая форма - характеризуется более тяжелым течением, однако достаточно редко встречается в структуре западного субтипа ВКЭ. Развивающийся менигоэнцефалит может быть диффузным с преобладанием общемозговых нарушений (глубокие расстройства сознания, генерализованные судороги, рассеянная очаговая симптоматика) либо очаговым (развитие капсулярных гемипарезов, монопарезов по центральному типу, очаговых поражений черепных нервов и т.д.)

4) полиомиелитическая форма - симулирует клинику полиомиелита, начинается с лихорадки, интоксикации,  появления периодических мышечных фасцикуляций и резко выраженной боли в области области задней поверхности мышц шеи и проксимальных участков верхних конечностей. В последующем развиваются нарастающиеся в течение 1-2 недель вялые парезы и параличи шейно-плечевой локализации (симптомы Панова: "свисающая на грудь голова", "горделивая осанка", "согбенная сутуловатая поза", приемы "туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы" и т.д.). В исходе в локусе поражений отмечается атрофия мышц.

5) полирадикулоневритическая форма - характеризуется развитием периферических радикулоневропатий (боли по ходу нервных стволов, парестезии, положительные симптомы натяжения Лассега, Вассермана, расстройства чувствительности по типу "носков" и "перчаток").

Последние 2 формы не характерны для западного (центрально-европейского) субтипа вируса, доминирующего в Республике Беларусь.

В настоящее время летальность от КЭ, вызванного дальневосточным субтипом, может достигать 15-20%. Западный вариант заболевания клинически протекает легче, хронические прогредиентные формы не развиваются, а летальность не превышает 1-4%.

В случае клещевого энцефалита, вызванного дальневосточным или сибирским подтипом вируса, возможно развитие хронических прогредиентных форм КЭ. Наиболее частыми патогномоничными проявлениями данной формы КЭ являются эпилепсия Кожевникова - постоянные локальные неритмичные клонические гиперкинезы конечностей и лица, периодически генерализующиеся в общие моторные эпилептические припадки, парезы и атрофии вовлеченных мышц и их контрактуры и амиотрофический синдром - постепенно прогрессирующая слабость мышц плечевого пояса с их последующей атрофией и фасцикуляциями, поражением в дальнейшем мышц шеи (синдром "свислой головы") и моторных ядер ствола мозга (имитирует клинику бокового амиотрофического склероза).

Диагностика КЭ. В случае развития менингита или менингоэнцефалита ликвор в первую фазу заболевания может иметь цитоз, достигающий 1000Х10⁶/л с преобладанием нейтрофилов, о чем стоит помнить в случае проведения дифференциальной диагностики между серозными и гнойными менингитами. Чаще цитоз ликвора при КЭ невысокий (в пределах 100-300Х10⁶/л), преимущественно лимфоцитарный, с умеренно повышенным белком и нормальным уровнем глюкозы и лактата. 

Для лабораторного подтверждения клещевого энцефалита показано выполнение иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови с определением IgM и IgG. Наличие IgM указывает на острое заболевание КЭ у пациента, наличие IgG может быть как при остром процессе, так и при перенесенном ранее КЭ (отличить эти 2 состояние позволит исследование в динамике с определением титра АТ - нарастание титра АТ в парных сыворотках в 4 раза и более позволяет подтвердить диагноз "свежего" КЭ). 

Молекулярно-генетические методы диагностики (ПЦР) ликвора и крови информативны лишь в первой фазе заболевания и практически не эффективны в афебрильный период и во вторую фазу болезни, когда пациенты чаще всего и обращаются за медицинской помощью. Соответственно, отрицательные результаты ПЦР ликвора или крови не позволяют исключить диагноз клещевого энцефалита. 

Вирусологический метод (выделение вируса из ликвора или крови с использованием культуры тканей или лабораторных животных) не получил распространения и используется практически исключительно в научных целях.

Лечение КЭ. Специфическая терапия заболевания отсутствуют. Есть ограниченные сообщения о возможной терапевтической эффективности высокотитрованного противоклещевого иммуноглобулина при тяжелом течении заболевания. Большинству пациентов с КЭ назначают патогенетическую (дезинтоксикационная, дегидратационная, противосудорожная) и симптоматическую (жаропонижающие, анальгетики) терапию.

Профилактика КЭ. Неспецифическая профилактика заключается в защите от укусов клещей (применение реппелентов, защитная одежда, регулярные само- и взаимоосмотры). Для специфической профилактики используют вакцины, из которых в Республике Беларусь зарегистрирована вакцина "ЭнцеВир". Эффективность противоклещевого иммуноглобулина для постэкспозиционной профилактики на сегодняшний день представляется сомнительной.

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) – зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся преимущественными поражениями кожи, суставов, сердца и нервной системы, стадийностью и склонностью к хронизации.

Этиология КБ.

Заболевание вызывает группа спирохет, принадлежащих к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, который включает несколько патогенных для человека геновидов, в частности, B. burgdorferi sensu stricto (превалирующий тип боррелий в США), B.afzelii (превалируют в Европе), B.garinii (распространены в Европе и Азии), B.spielmanii и B.bavariensis. Считается, что каждый из вышеперечисленных видов боррелий склонен вызывать поражения определенных локализаций (B.afzelii – поражения кожи, B.burdorferi sensu stricto – суставов, B.garinii – нервной системы).

Эпидемиология КБ.

Источником возбудителя являются многие виды млекопитающих и птиц. Основной переносчик и резервуар инфекции – иксодовые клещи – Ixodes ricinus (основной переносчик в Европе), Ixodes persulcatus (основной переносчик в Азии), Ixodes scapularis и Ixodes pacificus (основные переносчики в США). Заражение человека происходит в случае присасывания клеща, передача боррелий осуществляется через слюну переносчика в процессе его кровососания. Считается, что для трансмиссии возбудителя необходимо определенное время от момента присасывания клеща (около 36 ч для I.persulcatus et scapularis и 18 ч для других иксодовых клещей). Восприимчивость к заболеванию достаточно высокая.

Клещевой боррелиоз – природно-очаговое заболевание, широко распространенное в регионах, где имеются смешанные леса и умеренно-влажный климат (оптимальные условиях для переносчика инфекции). 

Заражение клещевым боррелиозом может происходить в результате присасываний клеща при посещении лесов и лесопарковых зон (группы риска – охотники, работники леса, пастухи, туристы, сборщики грибов и ягод), а также при работе на приусадебных участках. Следует отметить, что большая часть заболевших болезнью Лайма укус клеща в анамнезе не отмечает, следовательно, отсутствие факта присасывания клеща не должно служить основанием для исключения диагноза. Заболевание имеет сезонный характер, обусловленный наибольшей активностью клещей в весенне-осенний период. 

Повторные заражения КБ при укусах клещей возможны в случае раннего лечения пациента на I стадии заболевания и практически исключены после лечения II-III стадии болезни.

Патогенез кб.

Боррелии персистируют в средней кишке иксодовых клещей. В результате присасывания клеща и поступления первых порций крови человека и других млекопитающих или птиц в кишечный тракт насекомого, боррелии начинают активно размножаться, а также подвергаются фенотипическим изменениям. В частности, на их поверхности происходит экспрессия белка OprC, позволяющего возбудителю начать накапливаться в слюнных железах присосавшегося клеща. Этот процесс занимает от нескольких часов до нескольких суток и объясняет, почему передача боррелий организму хозяина происходит лишь спустя определенное время после присасывания клеща. 

Первоначально боррелии накапливаются в коже в месте укуса клещей, приводя к активации местной иммунной системы и развитию мигрирующей эритемы. В дальнейшем возможна гематогенная диссеминация возбудителя с развитием полиорганных поражений, чаще поражений сердца, крупных суставов, а также ЦНС. В ответ на внедрение боррелий активируется как врожденный, так и приобретенный иммунный ответ по В- и Т-клеточным звеньям. Однако вследствие наличия определенных факторов вирулентности и способности боррелий изменять свою поверхностную антигенную структуру, иммунитет нестерилен, и возбудитель может длительно персистировать в организме в течение многих месяцев-лет. Длительная персистенция боррелий часто сопровождается присоединением иммуновоспалительного компонента. При этом характерно развитие хронических поражений одной определенной локализации (кожи, суставов или ЦНС), в зависимости, от тропности возбудителя к тем или иным локусам.

Клиническая картина кб.

Инкубационный период при болезни Лайма варьирует от 3 до 32 дней.

Клинически выделяют 3 стадии КБ:

1) ранняя локализованная стадия (недели после инфицирования)– обусловлена патогенным эффектом спирохет в месте их внедрения. Наиболее характерный признак – мигрирующая эритема, представляющая собой безболезненное ярко-красное пятно (в 80% - с просветлением в центре, в 20% - сплошное), иногда с приподнятыми краями, которое имеет тенденцию к центробежному распространению. Преимущественно мигрирующие эритемы можно обнаружить в области поясницы, паховой и подмышечной областях, на шее, животе или нижних конечностях, т.е. в местах, где чаще всего происходит присасывание клещей. У части больных с эритемой увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, а также наблюдаются субфебрильная лихорадка и невыраженные явления общей интоксикации (астенизация, головные боли, мигрирующие миалгии и артралгии). В редких случаях возможно наличие нескольких рядом расположенных мигрирующих эритем за границами основного поражения.

Следует подчеркнуть, что кольцевидная мигрирующая эритема является патогномоничным признаком заболевания, поэтому диагноз болезни Лайма при ее наличии ставится без дальнейшего лабораторного подтверждения инфекции. 

Другим клиническим проявлением КБ на ранней локализованной стадии является лимфоцитома – безболезненные синевато-красные узелки или бляшки, обычно локализованные на мочке или завитке ушной раковины, соске молочной железы или мошонке. 

2) ранняя диссеминированная стадия (недели-месяцы после инфицирования) – обусловлена спирохетемией и активацией иммунной системы. Характеризуется наличием конституциональных симптомов (лихорадка, головная боль, ознобы, мигрирующие артралгии и миалгии, астенизация), исчезающих даже без лечения в течение нескольких недель, и полисистемностью поражений со стороны:

       а) кожи: множественные (от 1 до 100) вторичные мигрирующие эритемы

       б) костно-суставной системы: мигрирующие артралгии (чаще коленный и тазобедренный суставы), миалгии, редко - артриты

       в) нервной системы: краниальные невропатии (особенно односторонний или билатеральный парез лицевого нерва), моторные или сенсорные радикулоневропатии, серозный менингит, множественные мононевриты, поперечный миелит, мозжечковая атаксия. Сочетание серозного менингита и радикулоневрита (менингорадикулоневрит), сопровождающееся развитием корешковых болей жгучего, режущего характера, а также лимфоцитарного плейоцитоза в ликворе с редким наличием лихорадки и выраженных головных болей  получило название синдром Банварта.

       г) сердечно-сосудистой системы: атриовентрикулярные блокады I-II, реже III степени, острый миоперикардит или панкардит, кардиомиопатии.