Лечение.

На ранних стадиях лечение портальной гипертензии (вернее, заболеваний, ее вызвавших) в основном консервативное. В стадии развернутых клинических проявлений, при наличии осложнений, основным методом лечения является хирургический. Экстренное хирургическое вмешательство показано при профузном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, особенно если проводившееся ранее комплексное консервативное лечение было неэффективным. Оперативное лечение в плановом порядке показано больным с варикозным расширением вен пищевода II—III степени (особенно при наличии эпизодов кровотечения в анамнезе), значительном асците, плохо поддающемся медикаментозному лечению, спленомегалии в сочетании с выраженным ги-перспленизмом.

Противопоказаниями к оперативному лечению являются преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, злокачественные новообразования, беременность, запущенный туберкулез. Среди временных противопоказаний к операции следует отметить активность воспалительного процесса в печени (при над- и внутрипеченочной форме портальной гипертензии), острый тромбофлебит портальной системы.

Наиболее частым показанием к оперативному лечению является кровотечение из расширенных вен пищевода. При профузном кровотечении лечение начинают с введения пищеводного зонда-обтуратора Блейкмора, который можно держать в пищеводе до 24—48 ч, периодически (через 3—4 ч) сдувая проксимальную манжетку для предотвращения пролежня пищевода. Центральный канал зонда служит для контроля за эффективностью остановки кровотечения и может быть использован для введения жидкостей или питательных растворов. Следует подчеркнуть, что больной с кровотечением должен находиться только в хирургическом стационаре, так как пока зания к экстренной операции могут возникнуть в любой момент. Обязательным компонентом консервативного лечения является массивная инфузионная терапия (включающая введение гемостатиче-ских средств, гемотрансфузии), очищение кишечника с помощью клизм, назначение антибиотиков широкого спектра действия (ка-намицин, неомицин), не всасывающихся из просвета кишечника. При кровотечении из расширенных вен желудка баллонная тампо нада с помощью зонда-обтуратора неэффективна, необходимо экстренное оперативное лечение. При кровотечении из вен пищевода эффективность использования зонда Блейкмора достигает 75%. Однако после извлечения зонда рецидив кровотечения наблюдается у 40—60% больных.

Довольно часто баллонную тампонаду пищевода сочетают с внутривенным введением питуитрина. Этот препарат снижает портальное давление на 25—35% за счет спазма артериол органов брюшной полости. Питуитрин вводят внутривенно в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 мин. При этом необходим постоянный контроль ЭКГ, так как у больных с атеросклерозом вследствие спазма коронарных сосудов могут возникнуть ишемия и даже инфарктмиокарда. В сочетании с нитроглицерином риск этого осложнения значительно снижается. Более выраженный клинический эффект может быть достигнут при внутриартериальном введении препарата (для этого необходима катетеризация верхней брыжеечной артерии).

В последние годы для борьбы с профузным кровотечением применяют эндоскопическую склеротерапию расширенных вен. Обязательное условие для ее выполнения — хорошая видимость источника кровотечения при эзофагоскопии. После визуализации источника кровотечения в просвет вены через специальную иглу вводят 2—5 мл флебосклерозирующего вещества (тромбовар) и сдавливают вену с помощью надувного баллона. В опытных руках эффективность данного способа остановки кровотечения достигает 90% [Therblanche J., 1989]. Склеротерапия варикозных вен пищевода довольно широко применяется и в плановом порядке при отсутствии кровотечения [Малиновский Н. Н. и др., 1988].

Другим консервативным способом остановки кровотечения из вен пищевода является их эндоваскулярная окклюзия. Манипуляцию выполняют в ангиографическом кабинете под контролем рентгено-телевизионного экрана. Через печень пунктируют воротную вену и продвигают катетер к левой желудочной и коротким венам желудка, последовательно вводя в их просвет специальные синтетические эмболы. Однако методика эта достаточно сложна, требует высокого мастерства ангиографиста и специальной сложной аппаратуры. Эффективность методики недостаточно высока.

При безуспешности комплексного консервативного лечения или реальной угрозе возобновления кровотечения после его временной остановки показано срочное хирургическое вмешательство. В этих условиях обычно выполняют операции, направленные на разобщение портокавальных анастомозов в области пищеводно-желудочного соединения. Наиболее часто используют чрезжелудочное прошивание

расширенных вен пищевода и кардии. Рецидивы кровотечения при данном способе (у больных циррозом печени) достигают 30—40%. В последние годы за рубежом широко распространена методика чрезжелудочного прошивания пищеводно-абдоминального отдела механическим швом с помощью сшивающих аппаратов типа КЦ и СПТУ. Данная методика менее травматична и сопровождается значительно меньшей частотой рецидивов кровотечения. Однако она не применяется при кровотечении из варикозно-расширенных вен кардиального отдела желудка.

Вне периода кровотечения при удовлетворительном состоянии пациента, отсутствии грубых нарушений функционального состояния печени и других жизненно важных органов выполняют один из вариантов прямого портокавального анастомоза либо спленореналь-ный анастомоз.

У больных с подпеченочной формой синдрома портальной ги-пертензии можно выполнять оба типа операции, в то время как при внутрипеченочном блоке нередко отдают предпочтение селективному дистальному спленоренальному анастомозу.

Летальность после обоих типов операций примерно одинакова (около 8—10%), 5-летняя выживаемость около 50% [Hirner А;, Karavias Т., 1989], причем как непосредственные, так и отдаленные результаты значительно хуже у больных с внутрипеченочной формой синдрома по сравнению с результатами у пациентов, оперированных по поводу подпеченочной формы портальной гипертензии.

Хирургическое лечение надпеченочной портальной гипертензии, обусловленной синдромом Бадда—Киари, представляет весьма сложную задачу. Лишь у немногих больных удается выполнить радикальное вмешательство — рассечение внутрисосудистых мембран, обходное кавопредсердное шунтирование.

Зонд Блэкмора - зонд с двумя манжетками, который применяется для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

      Зонд Блэкмора представляет собой трехпросветную резиновую трубку. На конце этой трубки находится круглый баллон, чуть выше располагается баллон цилиндрический баллон. Два канала зонда Блэкмора служат для раздувания баллонов, третий просвет служит для аспирации желудочного содержимого и контроля эффективности гемостаза. 

        Техника постановки зонда Блэкмора:       Зонд Блэкмора вводят через нос. После того, как зонд достиг желудка, раздувают дистальный баллон, нагнетая около 60 мл воздуха с помощью шприца. После этого зонд подтягивают до упора. Благодаря этому зонд Блэкмора занимает правильное положение, и второй баллон располагается точно в пищеводе. Затем раздувают второй (проксимальный) баллон, нагнетая 100-140 мл воздуха.       Если зонд Блэкмора установлен правильно, по нему прекращается отделение крови. Через пару часов необходимо спустить пищеводный (проксимальный) баллон во избежание образования пролежней пищевода и для контроля гемостаза. Если кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВ пищевода) продолжается, то проксимальный баллон вновь надувают. Если после того, как пищеводный баллон спустили, кровотечение из ВРВ пищевода не возобновилось, то зонд Блэкмора не убирают, а оставляют в желудке для контроля гемостаза, чтобы в случае рецидива кровотечения, вновь раздуть проксимальный (пищеводный) баллон.