Заболевания желчевыводящих путей. Синдром портальной гипертензии.
Пособие для подготовки студентов по программе «факультетская хирургия»
Составитель: врач-хирург,ассистент кафедры хирургических болезней Л.А. Комарова
Заболевания желчевыводящих путей.
Классификация заболеваний желчевыводящей системы (Мазурин А.В., Запруднов А.М., 1984 г., Spagliardi E., 1976. в модификации)
Функциональные нарушения:
а) дискинезии:
гипотония, гипокинезия;
гипертония, гиперкинезия:
смешанный (или диссоциированный) вариант.
б) дискриния желчного пузыря.
Механические нарушения:
врожденные аномалии;
гиперплазия лимфатических желез;
Обменные (желчнокаменная болезнь);
Воспалительные заболевания (обтурационные, необтурационные);
а) холецистит; б) холангит; в) холецистохолангит.
Заболевания большого дуоденального сосочка и общего желчного протока:
а) функциональные; б) воспалительные; в) обтурационные.
Постхолецистэктомический синдром.
Паразитарные заболевания – аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез.
Опухолевые.
Травматические повреждения.
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Согласно последней Международной классификации вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999), принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». При этом независимо от этиологии их принято разделять на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта. 1. По локализации:
дисфункция желчного пузыря;
дисфункция сфинктера Одди.
2. По этиологии:
первичные;
вторичные.
3. По функциональному состоянию:
гиперфункция;
гипофункция.
Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее современной и полной является классификация Я.С. Циммермана (1992).
По этиологии и патогенезу.
1.1. Бактериальный. 1.2. Вирусный.
Паразитарный.
Немикробный (иммуногенный)
Аллергический.
«Ферментативный».
Невыясненной этиологии
По клиническим формам.
Хронический бескаменный холецистит.
С преобладанием воспалительного процесса.
С преобладанием дискинетических явлений.
Хронический калькулезный холецистит.
3.По типу дискинезий.
Нарушение сократительной функции желчного пузыря.
Гиперкинез желчного пузыря.
Гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса (нормотония).
Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:
Гипертонус сфинктера Одди.
Гипертонус сфинктера Люткенса.
Гипертонус обоих сфинктеров.
4. По характеру течения. 4.1. Редко рецидивирующий.
Часто рецидивирующий.
Постоянного (монотонного) течения.
Типичного течения.
5. По фазам заболевания.
Фаза обострения (декомпенсация).
Фаза затухающего обострения (субкомпенсация).
Фаза ремиссии (компенсация – стойкая, нестойкая).
6. Основные клинические синдромы.
Болевой.
Диспептический.
Вегетативной дистонии.
Правосторонний реактивный (ирритативный).
Предменструального напряжения.
Солярный.
Кардиалгический (холецисто-кардиальный).
Невротически-неврозоподобный.
Аллергический.
Степени тяжести.
Легкая.
Средней степени.
Тяжелая.
Осложнения.
Реактивный панкреатит (холепанкреатит).
Реактивный гепатит.
Перихолецистит.
Прочие.
Все заболевания желчевыводящих путей делят на:
функциональные заболевания (гипертонически - гиперкинетическая и гипотонически - гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей);
воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический холецистит);
воспаления холедоха (острый и хронический холангит);
воспаления мелких желчных протоков (ангиохолит);
заболевания, связанные с нарушением липидного и пигментного обмена (желчнокаменная болезнь);
опухолевые заболевания (холангиогенный рак и рак фатерова соска);
паразитарные заболевания (описторхоз).
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ДИСКИНЕЗИИ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Их развитие связано с нарушениями регуляции функции желчевыделения. Дискинезии формируются при нарушениях согласованности сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктеров - Одди, располагающегося в фатеровом соске и Люткенса, располагающегося в шейке желчного пузыря. Понятно, что диссинергизм функции этих структур может быть любым. Отечественные исследователи внесли большой вклад в изучение функциональных расстройств и предполагают для удобства лечения и понимания механизма лекарственного воздействия выделение 4 дисфункций желчного пузыря:
1) гипотоническая дискинезия (пузырь большой, растянутый, плохо сокращается,
2) гипокинетическая дискинезия (нет необходимой перистальтики и правильного сокращения),
3) гипертоническая дискинезия (пузырь маленький, сокращён),
4) гиперкинетическая дискинезия (частая перистальтика, пузырь склонен к сильным сокращениям),
Иногда дискинезии возникают при длительном приёме лекарственных препаратов - нитратов, м-холинолитиков (метацин, атропин), антагонистов кальциевых ионов (изоптин).
В практике чаще встречаются сочетанные формы дискинезий: гипотонически - гипокинетическая дискинезия ЖВП (часто называемая гипомоторная дискинезия) и гипертонически - гиперкинетическая дискинезия (часто называемая гипермоторной дискинезией).
Гипомоторная дискинезия обычно наблюдается в случае, когда тонус и сократимость желчного пузыря резко снижены, а тонус сфинктеров достаточно высок. Гипермоторная дискинезия характеризуется высокой возбудимостью и сократимостью желчного пузыря при невысоком тонусе сфинктеров.
Клинические симптомы названных форм дискинезий удобнее изложить в табличной форме.
Гипермоторная дискинезия |
Гипомоторная дискинезия |
Боли колющие, пронзающие, кратковременные |
Боли тупые, ноющие, тянущие, длительные |
Боли усиливаются после приёма желчегонных препаратов, дуоденального зондирования |
Боли усиливаются после приёма после приёма спазмолитика |
При дуоденальном зондировании время пузырного рефлекса мало, часто желчь выделяется без раздражителя, просто на введение в кишку зонда. |
При дуоденальном зондировании время пузырного рефлекса увеличено, может потребоваться повторное введение раздражителя. |
При дуоденальном зондировании быстро выделяется светлая жидкая желчь в малом объёме |
При дуоденальном зондировании долго и медленно выделяется тёмная, густая, почти чёрная желчь |
Боли облегчаются введением спазмолитика |
Боли облегчаются введением холекинетика |
Горячая грелка усиливает боли, а тёплая - ослабляет |
Горячая грелка облегчает боли, а тёплая - усиливает |
При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании виден маленький грушевидный желчный пузырь |
При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании виден большой и круглый желчный пузырь |
Холангит — неспецифическое воспаление желчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования жёлчи. Наиболее часто при холангите из жёлчи высевают Е. coli. Чаще всего сочетается с холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желчных протоков.
В большинстве случаев холангит возникает при попадании возбудителей бактериальной инфекции в желчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки (восходящая инфекция), гематогенным (через систему воротной вены) или лимфогенным (при заболеваниях желчного пузыря, поджелудочной железы или толстой кишки) путем.
По характеру течения выделяют острый и хронический холангиты. Острый холангит в зависимости от выраженности воспалительных изменений стенки желчных протоков может быть катаральным, гнойным, дифтеритическим и некротическим. Среди форм хронического холангита выделяют латентный, рецидивирующий, длительно текущий септический, абсцедирующий и склерозирующий.
Симптомы, течение. Клиническая картина зависит от наличия или отсутствия острого деструктивного холецистита, довольно часто осложняющегося холангитом. Заболевание обычно начинается с болевого приступа, напоминающего печеночную колику (проявление холедохолитиаза), после чего быстро проявляется механическая желтуха, повышение температуры, кожный зуд. При осмотре иктеричность кожных покровов, на коже следы расчесов, язык влажный, обложен, живот не вздут. При пальпации живота некоторая ригидность мышц в правом подреберье, болезненность, при глубокой пальпации определяется увеличение размеров печени, край ее закруглен. Температура иногда гектического типа, озноб. В крови-лейкоцитоз со сдвигом влево. Гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) за счет токсического поражения печеночной паренхимы. Существенную помощь в установлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
При отсутствии своевременного лечения воспаление со стенки желчных протоков переходит на окружающие ткани и может вызвать пропитывание печеночно-двенадцатиперстной связки желчью и перитонит, образование внутрипеченочных абсцессов, развитие склеротических изменений в ткани печени и вторичный билиарный цирроз.