3. Экспертиза качества и эффективности медицинской помощи
3.1 Основные методы оценки качества и эффективности медицинской помощи населению
Качество и тесно зависимая от него эффективность деятельности медицинских учреждений в условиях экономических преобразований в России -ключевые проблемы в управлении здравоохранением. И если проблемам качества медицинской помощи в последние годы уделяется все больше внимания, то эффективность деятельности медицинских учреждений остается «за кадром». А между тем это взаимосвязанные понятия, не существующие друг без друга.
Если эффективность деятельности медицинского учреждения определяется степенью достижения установленных для данного ЛПУ целей при определенных затратах, то главной целью деятельности медицинского учреждения является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению, т. е. медицинской помощи надлежащего качества, которая определяется как соответствие оказанных медицинских услуг современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня конкретного медицинского учреждения.
Достижению надлежащего уровня КМП должна быть подчинена вся идеология управления ЛПУ любого уровня, органов управления здравоохранением. По мере формирования системы обязательного медицинского страхования в России определились и приоритеты системы ОМС, основным из которых стала необходимость обеспечения КМП застрахованным гражданам.
Для оценки качества и эффективности медицинской помощи необходимо разработать систему критериев, показателей и понятий, относящихся к данному процессу и отражающих его конечные результаты. Многочисленные попытки оценить КМП через призму уровня состояния здоровья населения не всегда корректны, поскольку уровень состояния здоровья населения в большей мере зависит от социально-экономической политики государства, состояния окружающей среды, образа жизни населения, санитарно-эпидемиологического благополучия, генетического риска и пр. Главным фактором, влияющим на уровень состояния здоровья населения, является здоровый образ жизни, и в модели, представленной Ю. П. Лисицыным, Ю. М. Комаровым и др., он обусловливает от 50 до 55% удельного веса всех факторов, определяющих уровень состояния здоровья населения, в то время как доля здравоохранения составляет около 10%. Оценивать КМП следует с помощью показателей, относящихся к объекту «медицинская помощь», а не к другому объекту «состояние здоровья», а это, прежде всего, медицинская результативность, удовлетворенность потребителя, а при оценке эффективности еще и произведенные затраты.
Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо опираться на две группы факторов.
Первая - это выбор медицинских технологий, обусловленных исходным состоянием основных фондов ЛПУ, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными и интеллектуальными ресурсами, организационными формами работы.
Вторая - это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки.
Зависимость эффективности и качества медицинской помощи от выбора технологий несомненна, а выбор последних, в свою очередь, зависит от материально-технической оснащенности ЛПУ, обеспеченности кадрами.
Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для отдельного врача, возможно, для оценок на территориальном уровне.
В России в последние годы применяются на практике три основных метода оценки качества и эффективности медицинской помощи. Рассмотрим последовательно каждый из них.
1. Коллектив ВНИИ им. Семашко несколько лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз):
Ки = Км ´ Кс ´ Кз, где
Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);
Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);
Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи).
Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта могут быть:
показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса;
показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных контингентов;
удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника;
создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания;
степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.
Для того чтобы система работала, на всех уровнях должно осуществляться планирование конкретных результатов деятельности, а для сбора необходимой информации могут быть использованы «Карты оценки качества и эффективности медицинской помощи» или «Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи», анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами, врачей работой параклинических и других вспомогательных служб и т. п.
Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать соблюдение нескольких условий:
прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги;
возможность подсчета фактических затрат;
постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год;
контроль за правильностью планирования результатов деятельности;
исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью;
исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб;
составление аналитических материалов с подробным и четким анализом;
зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т.п.
В конечном итоге необходимо получить ответы на вопросы: «Каков объем оказанной медицинской помощи?», «Каковы затраты ЛПУ на выполнение объема оказанной медицинской помощи?», «Каков уровень качества и эффективности медицинской помощи данного врача, подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом?». Ответы на поставленные вопросы явятся основанием для принятия управленческих решений, краткосрочного или долгосрочного планирования, распределения фонда оплаты труда и т. п.
2. Коллективами Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗМП РФ, НВМО «Центр качества и квалификации» и АО «Россгострах Санкт-Петербург» предложена система «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи», которая базируется на исследовании взаимоотношений между врачом и пациентом. Но этот метод представляет собой не способ определения отклонений от заранее обоснованных стандартов медицинской помощи и результатов, а технологию экспертизы как средство регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и сравнения их содержания. Этот метод учитывает положения теории репрезентации, исследования операций и современных представлений о непроизводственных технологиях.
Авторами АТЭКМП удалось решить две взаимосвязанных задачи: создать формализованный язык экспертизы качества медицинской помощи и разработать соответствующее программное обеспечение. Создание формализованного языка экспертизы явилось средством, с помощью которого обеспечен единый подход к экспертизе КМП и возможность общения и взаимопонимания между экспертами, а также описания врачебных ошибок и регистрации экспертного мнения по большому кругу вопросов. Этот круг вопросов отражает, в первую очередь, негативное влияние врачебных ошибок на:
состояние пациента;
процесс оказания медицинской помощи;
финансовые, медицинские, социальные ресурсы;
управление ЛПУ.
Следует отметить, что анализ врачебных ошибок и негативных влияний на КМП сопровождается специально созданной семантикой экспертного языка и проходит с соблюдением традиционных принципов клинического разбора, способствующих развитию профессионального мышления. Реальная клиническая ситуация оценивается с помощью формализованного экспертного протокола, в который входит как алгоритм экспертизы, так и формализованный вариант заключения эксперта с указанием на врачебные ошибки, их влияние на исход заболевания и расходование ресурсов ЛПУ. По данным экспертного заключения делаются конкретные предложения для администрации.
Что касается специальных программных средств, то они дают возможность применять технологию АТЭКМП для решения следующих задач:
регистрация врачебных ошибок, описание их содержания и обоснование экспертного мнения;
архивирование данных и сравнение содержания экспертиз;
корректировка результатов собственной экспертной работы;
формулировка содержательных и качественных экспертных протоколов;
освоение технологии экспертизы любым врачом не зависимо от его специальности и должности;
самостоятельная или с участием другого специалиста оценка собственного уровня врачебной или экспертной квалификации;
самостоятельное или с участием другого специалиста повышение квалификации.
Таким образом, АТЭКМП открывает новые возможности получения интегрированных результатов оценки КМП, совместим с другими методами оценки КМП и не является антагонистичным ни способу экспертизы КМП по отклонениям от стандартов, ни какому-либо другому методу экспертизы и может применяться в комплексе с ними.
3. Наиболее распространенным в России в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом (МЭС, КСГ). В определенной мере этот метод разработан, адаптирован для практической деятельности и внедрен сотрудниками Института социально-экономических проблем здравоохранения г. Кемерово, Кемеровским облздравотделом и Кемеровской областной больничной кассой «Кузбасс», хотя многими территориями России достаточно эффективно используются аналогичный или подобные методы оценки КМП, адаптированные к конкретным условиям.
С целью внедрения метода в Кемеровской области были разработаны МЭС оказания медицинской помощи населению, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи и дифференцированы по уровню и задачам. МЭС - это унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных нозологических форм (заболеваний) с учетом категории сложности (трудозатрат) и экономических нормативов. Таким образом, МЭС несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны, он является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики и лечения, с другой стороны, он выполняет роль единицы учета оказанной медицинской помощи и единицы для взаиморасчетов.
Для оценки уровня КМП отдельного врача, подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом используется следующая формула:
,
где
УКЛ - уровень качества лечения,
УКД - уровень качества диспансеризации,
ОНМД - оценка выполненного набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,
ОК - оценка качества лечения (диспансеризации), т. е. состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации.
ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, где
ОДМ - оценка выполненного набора диагностических мероприятий,
ОД - оценка диагноза,
ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и др. мероприятий.
Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента после лечения, реабилитации, диспансеризации.
В последующем в эти понятия были внесены «весовые» коэффициенты, для ОНМД - 1,0; ОДМ - 0,5; ОД - 0,2; ОЛМ - 0,3 и ОК - 1,0, после чего формула определения УКЛ (УКД) приобрела следующий вид:
.
Во многих территориях России, в т. ч. в Хабаровском крае, используются подобные формулы для оценки уровня КМП с определенными коррективами. Корректировке, как правило, подвергается понятие сложности курации или операции, поскольку это позволяет, на взгляд авторов, более точно оценивать КМП, а также дифференцировать оплату труда персонала ЛПУ.
Все три метода оценки качества и эффективности медицинской помощи в той или иной мере повторяют или дополняют друг друга, следовательно, наиболее рациональной следует признать комбинацию всех трех с дальнейшими коррективами и усовершенствованиями, особенно в области автоматизации процесса экспертных оценок, формирования заключений и анализа полученных результатов.