ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Кафедра акушерства и гинекологии №2

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К практическому занятию со студентами

на цикле «акушерство и гинекология».

ТЕМА: «НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ»

Тема занятия. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии.

Вопросы, изучаемые на смежных кафедрах.

Анатомия человека: анатомия органов женской половой системы

Внутренние болезни и поликлиническая терапия: первичная, вторичная и третичная профилактика соматических заболеваний и их осложнений. Значение соматического здоровья женщин в формировании здорового поколения. Роль врача поликлиники в выявлении онкологических заболеваний. Ведение онкологических больных на разных этапах заболевания. Особенности ухода за некурабельными больными в амбулаторной практике и в условиях хосписа.Эндокринные заболевания.

Гистология, цитология. Структурные основы строения клеток и межклеточных контактов. Эпителиальные ткани. Железистые эпителии. Классификация желез, строение секреторных отделов. Нейроэндокринное звено. Гипоталамо-гипофизарные связи. Гипофиз и эпифиз. Органы женской половой системы. Яичник, яйцевод. Матка в пред- и постменструальный период.

Лучевая диагностика и лучевая терапия. Лучевая диагностика заболеваний репродуктивной системы женщины.

Медицинская биология с основами генетики и экологии. Медицинская генетика. Молекулярные основы наследственности.

Нормальная физиология. Структурно-функциональная организация эндокринной системы. Основные механизмы действия гормонов. Гипоталамо-гипофизарная система. Гипофиз, его гормоны. Щитовидная железа. Надпочечники, их гормониы. Женские половые гормоны, их роль в регуляции обмена веществ и функций организма.

Оперативной хирургии и топографической анатомии. Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза.

Патологическая анатомия. Патология клетки как интегративное понятие общей патологии. Патология ядра, цитоплазмы. Морфологические аспекты опухолевого роста: гистогенез, морфогенез и основные дефиниции онкоморфологии. Классификация опухолей. Биопсия как основа онкологического диагноза, прогноза и обоснования терапии. Основные методы биопсийной диагностики, их возможности и ограничения.

Фармакология с курсом клинической фармакологии. Препараты гормонов, аналогов и антигормональных средств.

Значение темы. Знание вопроса нейроэндокринных синдромов в гинекологии, своевременная диагностика и лечение данных заболеваний позволяет решить важные вопросы диагностики и лечения в том числе различных терапевтических заболеваний.

Цель занятия. Изучить вопросы диагностики нейроэндокринных синдромов, клиническую симптоматику и методы лечения.

Студент должен знать: определение понятия таких нейроэндокринных синдромов как синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром, климактерический, предменструальный, клиническую картину, алгоритм диагностических мероприятий и врачебных действий при данных синдромах.

Студент должен уметь: правильно интерпретировать результаты гормонального, общеклинического, УЗИ, биохимического исследований.

План изучения темы.

1. Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучаемой темы) – 5 мин.

2. Этиопатогенез болезни (тестовый контроль) – 15 мин.

1. Изучение клиники нейроэндокринных синдромов – 60 мин.

2. Дифференциальный диагноз нейроэндокринных синдромов (тестовый контроль) – 40 мин.

3. Теоретическое осмысление проблемы – 35 мин.

4. Профилактика и лечение нейроэндокринных синдромов – 20 мин.

5. Домашнее задание – 5 мин.

Демонстрационный материал.

Видеофильм –«Малые гинекологические операции»

Фантом гинекологический Zoe

Таблица регуляций менструального цикла

Таблица тестов функциональной диагностики

Анатомия женских половых органов (таблица)

Набор инструментов для гинекологического осмотра

Схема истории болезни

Набор для выскабливания полости матки

Видеофильм – «Контрацепция»

Видеофильм – «Хирургическая лапароскопия в гинекологии»

Видеофильм – «Обход в гинекологическом отделении»

Лапароскоп

Набор из 7 маток (нормальные и с внешними патологиями)

Основные понятия и положения темы.

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников — патология структуры и функции яичников, основными критериями которой являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. Частота СПКЯ составляет около 30 % среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75 %.

Структурные изменения яичников при этой патологии хорошо изучены и характеризуются:

• двухсторонним увеличением размеров яичников в 2-6 раз;

• гиперплазией стромы;

• гиперплазией клеток теки с участками лютеинизации;

• наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-8 мм, расположенных под капсулой в виде «ожерелья»;

• утолщением капсулы яичников.

Патогенез. Единое мнение о причинах развития ой патологии до сих пор отсутствует. Определенная роль отводится ее генетической обусловленности. Суммируя современные представления о данной па-логии, можно выделить основные положения патогенеза, но прежде напомним основы стероидогенеза яичниках.

Синтез андрогенов происходит в клетках теки фолликулов определенной стадии зрелости диаметром 5-8 мм и в строме. Регулируют синтез андрогенов ЛГ, инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1) и энзим (цитохром Р450с17). В превращении андрогенов (тестостерона и андростендиона) в эстрогены (эстрадиол и эстрон), так называемом процессе ароматизации андрогенов, участвует цитохром Р450с17. Синтез энзима регулируется ФСГ.

Механизмы гиперандрогении в ПКЯ:

• Повышение уровня ЛГ в результате нарушения цирхорального ритма выделения ГнРГ и гонадотропинов, формирующегося в пубертатном возрасте, в период становления гормональной функции РС. Возможной причиной являются генетические факторы. Гиперстимуляция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией клеток теки, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и возникает дефицит Е2.

• Важным механизмом гиперандрогении является характерная для СПКЯ инсулинорезистентность (ИР) — уменьшение утилизации глюкозы в организме. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-1. Инсулин и ИПФР-1 способствуют усилению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в клетках теки и строме, а также стимулируют выброс ЛГ.

• Увеличение концентрации свободного биологически активного т за счет уменьшения образования пссг. Синтез пссг уменьшается вследствие снижения уровня

эстрадиола и гиперинсулинемии.

• Определенная роль принадлежит жировой ткани. Нарушается толерантность к глюкозе при ожирении по диабетогенному типу. Развиваются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Вследствие этих метаболических нарушений усиливается синтез андрогенов в адипоцитах (жировых клетках) и, соответственно, превращение (ароматизация) тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Таким образом, жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов (в основном, эстрона) внегонадного происхождения.

Основными клиническими проявлениями СПКЯ являются хроническая ановуляция и яичниковая гиперандрогения. Различия в патогенезе, преобладание того или другого механизма, позволяют выделить два основных механизма развития СПКЯ:

• с ожирением,

• без ожирения.

При ожирении имеет место ИР и — как следствие — ГИ, что повышает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в клетках теки (как было указано выше). У женщин с нормальной массой тела повышенный уровень ГР стимулирует синтез ИПФР в клетках гранулезы, что, в свою очередь, паракринным путем осуществляет эффект ИПФР на клетки теки. С этого момента синергизм с ЛГ приводит к гиперпродукции андрогенов по тому же механизму, что и при ожирении. Как видно, различия имеются только в пусковом механизме, а в конечном счете происходит усугубление яичниковой гиперандрогении.

Таким образом, СПКЯ является многофакторной патологией, возможно, генетически детерминированной, в патогенезе которой действуют центральные механизмы регуляции гонадотропной функции гипофиза с пубертатного периода, местные яичниковые факторы, экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения, определяющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников.

Клиническая картина. Для СПКЯ характерны следующие симптомы:

Нарушение менструального цикла по типу олиго-, аменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, то и нарушения цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции — 12-13 лет (в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при АТС, когда менархе запаздывает). Примерно у 10-15 % пациенток нарушения менструального цикла имеют характер ДМК на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндометрия, фибрознокистозной мастопатии (ФКМ) и рака молочных желез.

Ановуляторное бесплодие. Бесплодие имеет первичный характер в отличие от надпочечниковой гиперандрогении, при которой возможна беременность и характерно ее невынашивание.

Гирсутизм, различной степени выраженности, развивается постепенно с периода менархе. Отметим, что при АТС гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников в период адренархе.

Превышение массы тела отмечается примерно у 70 % женщин при ИМТ 26-30, что соответствует II-III степени ожирения. Ожирение чаще имеет универсальный характер, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бедра (ОТ/ОБ) менее 0,85, характеризующее женский тип ожирения. Соотношение ОТ/ОБ более 0,85 характеризует кушингоидный (мужской) тип ожирения и встречается реже.

Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место ФКМ, развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.

В последние годы, когда начали изучать особенности метаболизма при СПКЯ, было установлено, что часто имеют место инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия — нарушения углеводного и жирового обмена по диабетоидному типу. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса (холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП). Это, в свою очередь, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний во втором-третьем десятилетии жизни, т. е. в возрастных периодах, которым эти заболевания не свойственны.

Диагностика. Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ. В современной клинике диагноз СПКЯ можно поставить без гормональных исследований, хотя они тоже имеют характерные особенности.

Диагноз ПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ, так как описаны четкие критерии эхоскопической картины: объем яичников более 9 см³, гиперплазированная строма составляет 25 % объема, более десяти атретичньгх фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Объем яичников определяется по формуле: V = 0,523 (L х S х H) см³, где V, L, S, Н— соответственно объем, длина, ширина и толщина яичника; 0,523 — постоянный коэффициент. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы и характерное расположение фолликулов помогают дифференцировать ПКЯ от нормальных (на 5-7-й день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ). Последние характерны для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема КОК. МФЯ характеризуются при УЗИ небольшим числом фолликулов диаметром 4-10 мм, расположенных по всему яичнику, обычной картиной стромы и, главное, нормальным объемом яичников (4-8 см ³ ).

Несмотря на технический прогресс, очень важную роль в повышении качества УЗ-диагностики ПКЯ играет квалификация исследующего.

Таким образом, УЗИ является неинвазивным, высокоинформативным методом, который можно считать золотым стандартом в диагностике СПКЯ.

Гормональная характеристика СПКЯ. Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП. После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25 % (за счет надпочечниковой фракции). Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для АТС. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.

Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определяется сахар крови сначала натощак, затем — в течение 2 ч после приема 75 г глюкозы. Если через 2 ч уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т. е. об ИР, что требует соответствующего лечения.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.

Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных:

• своевременный возраст менархе,

• нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем большинстве случаев по типу олигоменореи,

• гирсутизм и ожирение с периода менархе у более 50% женщин,

• первичное бесплодие,

• хроническая ановуляция,

• увеличение объема яичников за счет стромы по данным трансвагинальной

эхографии,

• повышение уровня Т,

• увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ > 2,5.

Дифференциальная диагностика СПКЯ проводится с гиперандрогенией, обусловленной АТС, а также с вирилизирующими опухолями яичников и/или надпочечников.

Лечение. Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобами на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов.