Актуальність теми. Рак стравоходу, шлунка, підшлункової залози та печінки вважаються одними з найбільш злоякісних пухлин людини з несприятливим прогнозом. Хворі на рак товстого кишечника при своєчасному виявленні та радикальному лікуванні мають більш сприятливий прогноз. Незважаючи на наявність високоефективних хіміотерапевтичних препаратів та високий рівень променевої терапії, основним та найбільш ефективним методом радикального лікування пухлин травної системи є хірургічний, який при своєчасному та грамотному застосуванні забезпечує задовільні показники виживанності та якості життя хворих Значна кількість хворих на пухлини шлунково-кишкового тракту відмовляється від лікування або мають протипокази до спеціального лікування через похилий і старечий вік та супутні захворювання. Серед вперше виявлених хворих занедбані випадки діагностують в 35-38%. Через вищеназвані причини спеціальне та радикальне хірургічне лікування більшості злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту проводиться досить рідко.

Навчальні цілі.

Студенти повинні самостійно ознайомитися з особливостями хірургічних операцій при злоякісних пухлинах шлунково-кишкового тракту, новітніми методами паліативних та симптоматичних операцій.

Засвоїти дані про основні принципи вибору оперативного втручання в залежності від локалізації, морфології, розповсюдження злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту.

Знати всі покази та протипокази до проведення оперативного лікування хворих зі злоякісними пухлинами шлунково-кишкового тракту, а також ускладнення, які виникають при проведенні оперативних втручань даного типу.

Вміти правильно зібрати скарги та анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, проводити фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, вміти інтерпретувати дані лабораторного і рентгенологічного досліджень, обрати найбільш доцільну лікувальну тактику. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної інформаці та її аналізу і вміння на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз і визначати тактику хірургічного лікування онкологічних хворих. Звернути увагу на деонтологічні, правові та медико-соціальні аспекти при обстеженні та хірургічному лікуванні онкологічних хворих. Розвинути навички щодо психотерапевтичного підходу до онкологічних хворих та їхніх родичів. Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.

Хірургічне лікування раку стравоходу

Лише пац³ºнти на ²-²² стад³¿ захворювання п³длягають радикальному хірургічному лікуванню. П’ятир³чне виживання у них п³сля резекц³¿ стравоходу становить 20-25%. П³сляоперац³йн³ ускладнення трапляються у кожного четвертого пац³ºнта, а смертн³сть становить 15%.

При локал³зац³¿ пухлини в нижньогрудному в³дд³л³ стравоходу виконуºться операц³я Гарлока – езофагогастрорезекц³я через л³вий торакоабдом³нальний доступ з³ стравох³дно-шлунковим анастомозом у л³в³й плевральн³й порожнин³.

Якщо пухлина локал³зуºться в середньому або верхньогрудному

в³дд³лах стравоходу, виконуºться операц³я Лю³са (Lewis) – комб³нована лапаротом³я з правоб³чною торакотом³ºю, резекц³ºю стравоходу ³ накладанням стравох³дно-шлункового анастомозу в прав³й плевральн³й порожнин³. Радикальною вважаºться резекц³я на в³ддал³ 8 см в³д краю пухлини (при цьому зд³йснюºться субоперац³йний морфолог³чний контроль кра¿в видаленого стравоходу, при наявност³ злояк³сних кл³тин меж³ резекц³¿ розширюються).

У випадку розм³щення пухлини в шийному в³дд³л³ або на меж³ входу в грудну кл³тку виконуºться операц³я Тернера (Turner; transhiatal esophagectomy): лапаротом³я, моб³л³зац³я стравоходу через hiatus thoracicus, шийний етап моб³л³зац³¿ через розтин по передньому краю л³вого кивального м’яза, резекц³я стравоходу, накладання анастомозу м³ж шлунком, адаптованим у вигляд³ трубки ³ проведеним кран³ально через hiatus thoracicus, ³ куксою шийного в³дд³лу стравоходу.

Езофагектом³ю виконують при значному м³сцевому поширенн³ пухлини. Для пластики використовують шлунок (велику кривизну) або в³др³зок товсто¿ чи тонко¿ кишки.

В останн³ роки езофагектом³ю виконують ³з застосуванням м³н³мально³нвазивно¿ в³деоендоскоп³чно¿ х³рург³чно¿ техн³ки. Завдяки ендоскоп³чн³й техн³ц³ можна д³агностувати ранн³й рак стравоходу на стад³¿ Тis–Т1. При цьому використовують хромоендоскоп³ю: обробляють розчином йоду п³дозр³л³ д³лянки слизово¿. Нормальна слизова забарвлюºться в зеленувато-коричневий кол³р, а диспластична ³ злояк³сна – залишаºться незабарвленою. З цих д³лянок беруть б³опс³ю. Глибину ³нваз³¿ в слизову ³ п³дслизовий шар оц³нюють також шляхом ендоскоп³чно¿ ультрасонограф³¿. При г³столог³чному ³ сонограф³чному п³дтвердженн³ глибини ³нваз³¿ на р³вн³ Тis–Т1, оперативне л³кування зд³йснюють шляхом ендоскоп³чно¿ електрорезекц³¿ уражено¿ слизово¿ стравоходу. Така л³кувальна тактика грунтуºться на тому, що ураження рег³онарних л³мфовузл³в в³дм³чаºться лише в 4 % випадк³в при злояк³сному процес³ на р³вн³ слизово¿ ³ зростаº до 35 % у випадках поширення пухлини в п³дслизовому шар³.

Паліативні та симптоматичні методи хірургічного лікування раку стравоходу:

Лазерна реканалізація просв³ту стравоходу. На пухлину, яка обтуруº просв³т, через волоконно-оптичний пров³дник подаºться лазерний пром³нь (Nd-YAG) у пульсуючому режим³, яким, руйнуючи пухлину, можна в³дновити просв³т стравоходу не менш як до 12 мм у д³аметр³ (при такому просв³т³ ще немаº дисфаг³¿). У 80% пац³ºнт³в хороший пал³ативний ефект спостер³гаºться протягом 8-10 тижн³в, пот³м процедуру можна повторити.

Фотодинамічна лазерна терапія. Цитотоксична д³я ФЛТ г´рунтуºться на штучно викликаному процес³ фотох³м³чного окислення всередин³ злояк³сно¿ кл³тини. Методика проведення: за 24-48 год. до сеансу ФЛТ хворому вводиться (в/в) фотосенсиб³л³затор (наприклад: гематопорф³рин або фотофрин), який маº властив³сть виб³рково накопичуватися в злояк³сних кл³тинах. Сеанс ФЛТ зд³йснюють шляхом опром³нення (через ф³бро-оптичний пров³дник) поверхн³ пухлини низькоенергетичним лазерним променем червоного спектру. При цьому пухлина, на в³дм³ну в³д здорово¿ тканини, маº характерну флюоресценц³ю. П³д впливом лазерно¿ енерг³¿ активуºться фотосенсиб³л³затор, в результат³ чого й розпочинаºться процес фотох³м³чно¿ деструкц³¿ злояк³сних кл³тин. Кл³н³чно це проявляºться зменшенням об’ºму пухлини ³ в³дновленням стравох³дно¿ прох³дност³. В деяких випадках первинно неоперабельна карцинома п³д впливом к³лькох сеанс³в ФЛТ стаº операбельною.

Лазерна фотофлюоресценц³я використовуºться також для ранньо¿ д³агностики раку стравоходу, в тому числ³ й того, який виникаº на фон³ езофаг³ту Барретта. В цих випадках ФЛТ ефективна як для л³кування карциноми, так ³ самого езофаг³ту.

Стентування. Приблизно у 15 % пац³ºнт³в ³снують показання

до встановлення в стравох³д трубчастого ендопротеза. Розроблено дек³лька тип³в езофагальних протез³в, як³ вводяться п³д контролем ендоскопа або з допомогою бужа. П³сля цього значно покращуºться як³сть життя пац³ºнта: в³дновлюºться ковтання ¿ж³, л³кв³дуються симптоми, пов’язан³ з езофаготрахеальною норицею. Однак в 10-25% випадк³в бувають ускладнення п³сля встановлення ендопротеза: перфорац³я, дислокац³я едопротеза, некроз ст³нки стравоходу, кровотеча, обструкц³я просв³ту протезно¿ трубки сторонн³м т³лом та ³н.

Гастростомія – симптоматична операц³я для ентерального харчування хворого, яка виконуºться у випадку нерезектабельно¿ обтуруючо¿ пухлини стравоходу.