Основные антибактериальные препараты, применяемые для ле- чения оки у детей

Название	Спектр дей­ствия	Особенности фармакокинети­ ки	Пути введения и дозы
Препараты 1 ряда (стартовые)
Фуразоли- дон	Грамотр. и грампол. микроорга­низмы, про­стейшие.	Не всасываются в кишечнике	До 1 г.-0,025 х 3 раза, 1-4 г. 0,03 х 3 раза, старше 5 лет 0,05 х 3 р. Внутрь после еды.
Нифурокса- зид Эрцефурил	То же	То же	1 мес.- 2,5 г. 100 мг х 2 р., старше 2,5 лет 200 мг х 3 раза.
Гентамици- на сульфат	Грамотриц. микроорга­ низмы	Из кишечника всасывается 2-3 %	10 мг/ кг в сутки внутрь

Название	Спектр дей­ствия	Особенности фармакокинетики		Пути введения и дозы
Канамицина сульфат	Тоже	То же		30 мг/ кг в сутки в 3 приема
Ко- тримоксазол (бактрим, септрин, тримизон)	Грамотр., грампол. микроорга­ низмы.	Всасывается в кишечнике и элиминируется почками		6 нед. -6 мес. 120 мг х 2 раза, 6 мес.- 5 лет 240 мг х 2 р. 6-12 л.- 480мг х 2 р., старше 12л.-960 мг х 2 р.
Левомице- тин	Грамотр. и грампол. микроорга­низмы	Всасывается в кишечнике, про­никает через ге- матоэнцефаличе- ский барьер, внутриклеточно		До 1 мес.- 25 мг/кг в сутки, старше 1 мес. - 30-40 мг/кг в сутки
Препараты альтернативные
Налидиксо- вая кислота (невигра- мон, неграм)	Грамотр. микроорга­ низмы		Всасывается в кишечнике, вы­водится с мочой	Старше 3 ме.с - 60 мг/кг в сутки в 4 приема
Амикацин	Широкий спектр дейст­вия		Из кишечника не всасывается	20-30 мг/ кг в сутки в 3 приема внутрь
Нетилмицин	То же		Тоже	10-15 мг/кг в сутки на 2 приема, внутрь
Амоксицил- лин /клавуланат	То же		Хорошо всасы­вается в кишеч­нике, выводится с мочой	До 3 мес.- 30 мг/кг 2 раза, до 12 лет - 30 мг/кг 3 раза, старше 12 лет - 1,2 г 3 раза.

Название	Спектр действия	Особенности фар­макокинетики	Пути введения и дозы
Норфлокса- цин, ци- профлокса- цин	То же	Всасывается в ки­шечнике, проника­ет в ткани, макро­фаги, гематоэнце- фалический барьер, медленно выводит­ся с мочой.	Старше 12 мет 25 мг/ кг в сутки в 2 приема за час до еды.
Препараты «резерва»
Цефтази- дим (фор- тум, кефа- дим)	Широкий спектр, аэробные, анаэробные микроорга­ низмы	В крови 8-12 часов, выводится с мочой	До 2 мес. -25-60 мг/кг в сутки на 2 приема, старше - 30 - 100 мг/кг за 3 приема в/в, в/м
Имипенем целастатин (тиенам)	То же	Длительно сохра­няется в крови, проникает в ткани в высоких концен­трациях	15 мг/кг в сутки (до 2 г/сут) в 4 приема
Азитроми- цин (сума- мед, зи- микс)	Грампол. микроорг., хламидии, микоплаз­мы, камби- лобактер	Всасьюается в ки­шечнике, концен­трируется в тканях	10 мг/кг в сутки в 2 приема в 1 день, 1 прием в после­дующие дни за час до еды

Антибактериальные препараты в амбулаторных условиях.

Стартовые препараты 1 ряда - оказывают бактериостатическое или бактериоцидное действие в просвете кишки, что патогенетически обосновано в первые часы болезни: эрцефурил, фуразолидон, ами- ногликозиды (канамицин, гентамицин), полимиксин М.

Препараты 2 ряда (альтернативные) - назначаются в стационаре: при неэффективности препаратов 1 ряда; при средне-тяжелых и тяжелых формах болезни;

при позднем поступлении в стационар, когда возбудитель ин­вазивных ОКИ уже проник за пределы просвета кишечника.

Рекомендуются: ампициллин, аминогликозиды 2 поколения - амикацин, нетилмицин внутрь, а по показаниям и парентерально, макролиды 2 поколения - азшромицин, цефалоспорины, фторхино- лоны.

Препараты 3 ряда (резерва) назначаются только в стационаре, отделениях реанимации и интенсивной терапии; при тяжелом тече­нии болезни и генерализованных формах; в случае неэффективности препаратов 2 ряда; при сочетании ОКИ с бактериальными осложне­ниями ОРВИ. К препаратам резерва относятся: рифампицин, цефа­лоспорины 3 и 4 поколения - цефтибутен, цефтазидим; фторхинолоны

• норфлоксацин детям старше 12 лет; карбапенемы - имипи- нем/циластин, меропенем. '

Новорожденных, детей с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, длительное лечение гормонами, цитостатиками), с внутриутробным инфицированием, часто болеющих, с нозокомиальными инфекциями в связи с их полирезистентностью начинать лечить сразу антибиоти­ками 2 ряда, а при особой тяжести 3 ряда в сочетании с иммунокор­рекцией. При сочетанном использовании антибиотика через рот и па- рэнтерально лучше применять один и тот же препарат.

Улучшить эффект антибиотиков можно с помощью бактериофа­гов, применяя их совместно. При повторной рвоте оправдано введе­ние препарата в свечах или теплом масле шиповника, облепихи, рыбьем жире после дефекации, в течение 2-3 дней.

Продолжительность курса антибиотикотерапии при локализо­ванных формах 5-7 дней. Показанием для смены является его не эф­фективность в течение 48-72 часов. При генерализованной инфекции терапия продолжается до нормализации температуры тела.

Ошибки при назначении антибиотикотерапии: назначение без учета чувствительности возбудителя, использование токсичного пре­парата, применение при секреторных диареях, неадекватный путь введения и расчет дозы, полипрагмазия.

Специфические бактериофаги показаны: в острой фазе ОКИ, сальмонеллеза в сочетании с антибиотиками при среднетяжелом те­чении процесса, при бактериовыделении, для лечения дисбактериоза. Фаги назначают за 1-2 часа до еды курсом 5-7 дней, который можно повторять с перерывом 4-5 дней (таблица 16).

Таблица 16

Специфические бактериофаги, применяемые для лечения ОКИ у

детей

Наименование	Состав	Дозировка
Стафилокок­ковый бакте­риофаг	Стерильный фильт­рат фаголизата	30 мл 2 раза в день за 1 -1,5 часа до еды и 1 раз в клизме по 60 мл. Курс 7-10 дней
Коли-протейный бактериофаг	Смесь фильтратов фаголизатов: 020, 026, 033, 044, 055, 011	20 мл 2-3 раза в день за 1- 1,5 часа до еды и 1 раз в клизме по 40-60 мл. Курс 7- 10 дней, повтор через 3-5 дней
Клебсиеллезный поливалентный бактериофаг	Фильтрат фаголи­затов разных видов клебсиелл	20 мл 2-3 раза в день за 1 час до еды. Курс 10 дней.
Дизентерийный поливалентный бактериофаг	Фильтрат фаголи­затов Шигел Зонеи и Флекснера	6 мес. - 1 таб. 2 раза, 3-8 лет - 2 таб. 3 раза, старше 8 лет 2 таб. 4 раза
Сальманелёзный поливалентный бактериофаг	Фильтрат фаголи­затов сальмонел групп А, В, С, D, Е	До 6 мес. - 10 мл п/о + 20 мл в клизме. Старше 3 лет - 2 таб. п/о + 40-50 мл в клизме
Интести- бактериофаг	Фильтрат фаголи­затов Шигел Зонеи и Флекснера, саль- монелы А, В, ста­филококки, протей, синегнойная палоч­ка, ЭПЭК	До 3 лет - 3-5 мл 4 раза п/, старше 3 лет - 5-10 мл п/о + 10 мл в клизме
Иерсинеозный поливалентный бактериофаг	Фильтрат фаголи­зата Иерсинии эн- тероколитика и псевдотуберкулёза	До 3 лет - 20 мл 2-3 раза в день п/о, 3-8 лет 40 мл 3 раза, старше 8 лет - 50-60 мл 3 раза
Пиобактериофаг поливалентный	Комплекс фаголи­затов стафилокок­ков, клебсиелл, эшерихий, псевдо­монад, протеев	20 мл 3 раза в день за 1 час до еды. Курс 10-15 дней.

Нельзя применять фаги с биопрепаратами из-за разных значений pH кишечной среды, требующихся для их действия. Путь введения фага оральный, но эффективнее сочетание орального с ректальным (в клизмах). Бактериофаги не рекомендуется назначать при тяжелом со­стоянии, так как освободившиеся при лизисе микробов токсины мо­гут усилить интоксикацию.

Энтеросорбция может быть применена при инвазивных инфек­циях, в том числе при шигеллезах, сальмонеллезах. Препаратом вы­бора являются энтеросгель, смекта в первые часы болезни. Использо­вание энтеросорбентов после 5-7 дня болезни при интоксикации мо­жет уменьшить ее, но не повлиять на диарею. Курс лечения 5-7 дней. Критерий отмены -нормализация стула, задержка стула в течение 2 суток. Сорбенты нельзя давать в 1 ложке с другими лекарствами во избежание адсорбции и выведения последних. Препараты переносят­ся хорошо, но возможна рвота, задержка стула, особенно у детей со склонностью к запорам, аллергические реакции.

Иммунотерапия показана детям с иммунодефицитом - в остром периоде в сочетании с этиотропной и фаготерапией (особенно при остром сальмонеллезе, стойком бактериовыделении при сальмонел­лезе, шигеллезе Флекснера у детей детского дома).

Из специфических иммуномодуляторов эффективны иммуног­лобулины для энтерального введения - комплексные иммуноглобули­новые препараты КИП, кипферон. КИП содержит полный набор им­муноглобулинов, высокий титр специфических антител против воз­будителей ОКИ (эшерихий, шигелл, сальмонелл, синегнойной палоч­ки, ротавирусов) Они блокируют микробные клетки и предотвраща­ют их адгезию, размножение в эпителиоцитах, повышают уровень гуморальных антител.

В остром периоде шигеллеза и других ОКИ рекомендуется при­менение заместительной терапии лактоглобулинами направленного действия, приготовленного из молозива коров, иммунизированных шигеллезным, сальмонеллезным, эшерихиозным антигенами. Про­биотики - бифидумбактерин, бифидумбактерин-форте, бифиформ.

При тяжелых формах проводится посиндромная терапия: дезин- токсикационная и регидратационная (парентеральное введение гемо­деза, 10% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида на­трия, криоплазмы, раствора альбумина), противосудорожная, глюко­кортикостероиды (см. лечение секреторных диарей).

Прогноз

У большинства детей - благоприятный, но возможен летальный исход при шигеллезе Флекснера, Григорьева-Шига, генерализован­ном сальмонеллёзе.

Профикактика

Профилактика основана на строгом соблюдении санитарно- гигиенического режима, изоляции больных в условиях больницы или на дому. На всех больных необходимо экстренное извещение в СЭС, в очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция. За кон­тактными устанавливается наблюдение, карантин на 7 дней и одно­кратное бактериологическое обследование.

При постинфекционных кишечных дисфункциях у детей с бел­ковым дефицитом, при гипотрофии — необходимо добавление в пищу творога, рыбы, мясного пюре; при панкреатопатии - исключение сли­вочного масла, свежей выпечки, сырых овощей и фруктовых соков на 2-3 месяца; при дисахаридазной недостаточности - исключение молока и молочных продуктов; при аллергоэнтеропатии - исключение молока, шоколада, красных и оранжевых овощей и фруктов, рыбы, орехов, яиц.

Для повышения сопротивляемости организма детей необходимо правильное вскармливание, закаливание, витаминизированная пища.

КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

Ситуационные задачи

Пример

Задача 1

Наташа Т., 9 месяцев, больна в течении 3 дней. Снизился аппе­тит, появилась рвота частотой до 3 раз в сутки, жидкий стул - до 8 раз за сутки, повысилась температура тела до 38,4°С, девочка стала вя­лая, отказывается от еды, осунулась.

Объективно: сознание угнетено до сомноленции, ребёнок вялый, но при виде бутылки с водой возбуждается, жадно пьёт воду. Мы­шечный тонус повышен. Кожа резко бледная, со стойким мраморным рисунком на конечностях. Слизистые ротовой полости сухие, кожная складка расправляется медленно. Дыхание жёсткое, частота дыхания

• 54 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ЧСС - 156 в минуту, АД - 80/55 мм. рт. ст. Живот мягкий, умерено вздут. Печень на 3 см. вы­ступает из-под края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул обильный водянистый, бледно жёлтого цвета с небольшой примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Диурез снижен, самостоя­тельного мочеиспускания не было в течение 6 часов.

1 Л

Кровь: эритроциты - 4,6 х 10 /л.; гемоглобин - 142 г/л.; гема- токрит - 0,48; лейкоциты - 8,4 х 10⁹/л.; базофилы - 1%; палочкоядер­ные - 16%; сегментоядерные - 39%; лимфоциты - 37%; моноциты - 7%; СОЭ - 6 мм/ч.

Содержание мочевины - 10.2 ммоль/л., натрия - 152 ммоль/л., калия - 3,9 ммоль/л., осмолярность - 324 мосм/л., ПСМ - 0,45 уел. ед., аммиака -

Моча: прозрачная, соломенно-жёлтая, лейкоциты 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1 в поле зрения, белок - 0,066 г/л.

При бактериологическом исследование кала выделена культура энтеропатогенной кишечной палочки 0-119.

Диагноз: Эшерихиоз 0-119, тяжёлая форма, ТЭ II степени вододефицитного (гипернатриемического) типа.