Дополнения

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое исследование больных, нуждающих­ся в оказании неотложной урологической помощи, имеет свои особенности. Обзорный снимок мочевой системы про­изводят без подготовки больного. Устранение газов и кишеч­ных наслоений осуществляется с помощью томографии и зонографии. На основании обзорной урограммы можно судить о наличии дополнительных теней в проекции органов моче­половой системы, их размерах и положении и, по четкости контуров поясничных мышц, о возможном образовании (опухоли, гематоме и др.) в забрюшинном пространстве.

При экскреторной урографии 20-40 мл 60-75% раствора контрастного вещества (урографин, триомбраст, омнипак, ультравист) вводят внутривенно вместе с антигистаминными препаратами. Для повышения качества снимков вместе с рентгеноконтрастным веществом можно внутривенно ввес­ти 20—40 мл 40% раствора глюкозы, что повышает осмотиче­ский диурез. Следует учитывать, что рентгендконтрастные препараты могут вызывать аллергические реакции вплоть до отека Квинке и анафилактического шока. В качестве антидо­та в этих случаях используется тиосульфат натрия.

Большую информацию дает инфузионная урография. Внут­ривенно капельно в течение 6-10 мин вводят 60-100 мл (в за­висимости от массы тела больного) 60-75% раствора рентгеноконтрастного вещества, разведенного равным количеством 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Инфузионная экскреторная урография особенно по­казана больным, которым противопоказано обычное иссле­дование в связи с умеренно выраженной гиперазотемией (при уровне мочевины от 8,3 до 11,0 ммоль/л). При нормальной функции почек контрастное вещество выделяется почками максимум в 5% концентрации, которой вполне достаточно для получения изображения мочевой системы.

Снимки выполняют в прямой проекции через 5-10-30 мин после введения контрастного вещества, а при необходимости и в более поздние сроки (рис.1).

Рис. 1. Экскреторная урограмма, выполненная через 30 мин после введения рентгеноконтрастного вещества

При анализе рентгенограмм большое значение имеют вре­мя начала контрастирования чашечно-лоханочных систем, их форма и положение. Не­сколько позднее контрастируются мочеточники и мочевой пузырь. Данные экскреторной урографии позволяют судить о строении верхних мочевыводящих путей и мочевого пузы­ря, а также адекватности «пас­сажа мочи.

Ретроградная уретеропиелография. Метод основан на заполнении чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника рентгеноконтрастным веществом по катетеру, который предварительно введен с помощью катетеризационного цитоскопа в устье мочеточника на 25—30 см. После обзорного снимка по катетеру вводят 5—6 мл 20—25% раствора контрастного вещества и делают второй снимок. В ряде случаев этот метод исследования является единственным, который позволяет выявить причину заболевания (при ОПН) и решить вопрос о выборе тактики лечения. Следует отметить, что с широким внедрением ультразвукового исследования, компьютерной томографии уретеропиелография стала применяться несколько реже.

Цистография. Экстренным показанием к выполнению цистографии является, как правило, подозрение на внутрибрюшинное и внебрюшинное повреждение мочевого пузыря. Этот метод позволяет свое­временно распознать травму мочевого пу­зыря и тем самым предупредить тяжелые осложнения. С точки зрения уменьшения инвазивности иссле­дования более ценной является отсроченная нисходящая цистография, в рамках экскре­торной урографии че­рез 25—30 мин после введения рентгено-контрастного вещества. Цистография подразумевает выпол­нение снимков в прямой, боковой проекциях и после опо­рожнения мочевого пузыря (рис. 2).

Рис. 2. Цистограмма. Норма

Уретрография - один из наиболее информативных мето­дов исследования мочеиспускательного канала в случае подо­зрения на наличие его стриктуры (рис. 3). При острой травме мочеиспускательного канала это исследование применяется крайне редко. Первичная пластика мочеиспускательного ка­нала возможна только при отсутствии уриномы или урогематомы в пери- и парауретральных тканях. В остальных случаях следует отказаться от инструментального и рентгеноконтрастного исследования мочеиспускательного канала, так как лечебная тактика должна заключаться в срочном отведении мочи путем высокого сечения мочевого пузыря.

Рис. 3. Уретрограмма. Облитерация уре­тры на уровне ее мембранозного отдела

Кавернозография — введение контрастного вещества в ка­вернозные тела также очень редко выполняющееся исследо­вание, показанием к которому является подозрение на разрыв белочной оболочки полового члена.

Одним из наиболее перспективных и информативных рентгенологических методов исследования является компьютерная томография. Этот метод может при­меняться как самостоя­тельно, так и в сочета­нии с внутривенным вве­дением рентгеноконтрастного вещества. Это со­четание делает выполне­ние экскреторной урог­рафии ненужным. Высо­кая точность компьютер­ной томографии позво­ляет проводить диагнос­тику в особо сложных случаях. Компьютерная томография необходима при обследовании боль­ных с подозрением на травму почки. Тем ни менее компьютерная томография не должна применяться как единственный метод диагностики и не заменяет другие мето­ды, такие как УЗИ и радионуклидное исследование.

Магнитно-резонансная томография реже применяется в обследовании урологических больных, и в большинстве случаев находит применение в онкоурологии.

Радионуклидные методы исследования

За последние годы в неотложной урологии стала приме­няться радионуклидная ренография. Принцип этого метода исследования заключается во внутривенном введении гипурана, меченного радионуклидом йода-131, который выводит­ся из организма только почками и в других органах не накап­ливается. Концентрация радиоактивного меченого вещества в почке регистрируется наружным измерением с помощью лучевого детектора, расположенного над областью почек. По­лученные результаты фиксируются в виде кривой, в которой различают 3 фазы (сегмента): сосудистую, секреторную и экс­креторную. Этот метод исследования позволяет применить его для определения степени функционального поражения почек, преимущественно у больных с ОПН и ХПН, когда ру­тинные рентгенологические методы исследования малоин­формативны или противопоказаны. Безопасность радионуклидной ренографии, сравнительно быстрая интерпретация полученных результатов, а также достоверность определения функционального состояния почек диктуют необходимость внедрения этого метода исследования» в арсенал неотложных урологических методов.

Динамическая нефросцинтиграфия - более информатив­ный метод радионуклидной диагностики. Принципиальная идея исследования аналогична ренографии, но за счет приме­нения более точной сканирующей аппаратуры возможно по­лучение таких показателей функции почек, как клубочковая фильтрация, равномерность распределения и время захвата радиофармпрепарата в ткани почки, относительный вклад каждой почки в процентах к суммарной функции.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является обязатель­ным скрининг-методом и применяется в обследовании всех без исключения урологических больных (рис. 4). В процессе сканирования выявляются структурные изменения органов мочеполовой системы - наличие камней, опухолей, кист, ге­матом, урогематом, аномалий развития и положения исследу­емых органов. Расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника может являться свидетельством нару­шения пассажа мочи по верхним мочевым путям с исследуе­мой стороны. Хорошо видны при ультрасонографии карбун­кулы и абсцессы почки.

Рис. 4. Ультрасонограммы почки (а) и мочевого пузыря (б)

Под контролем УЗИ выполняется целый спектр хирурги­ческих вмешательств, получивших названия перкутанные, например, чрескожные пункционные нефро- и цистостомия, пункция кист почки, литолопаксия и многие другие.

В зависимости от технических возможностей аппаратуры для УЗИ стандартное сканирование может дополняться допплерографией, а также получением трехмерных изображений исследуемого органа с помощью компьютерной обработки данных.