XXX Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция – невозможность развития или поддержания эрекции на уровне, необходимом для пенетрации.

Виды эректильной дисфункции:

- Гормональная.

- Нейрогенная.

- Психогенная.

- Васкулогенная (органическая):

а) артериальная недостаточность полового члена;

б) венозная недостаточность полового члена;

в) склероз кавернозной ткани.

Диагностика: осмотр пациента (конституционные особен­ности, степень развития вторичных половых признаков, ис­следование органов мошонки).

Лабораторные исследование гормонального статуса и секрета простаты.

Определение бульбокавернозного рефлекса.

Проводятся методы фармако­логической эрекции — интракавернозные инъекции папаве­рином, простогландином Е и фентоламином для оценки скоро­сти эрекции и характера кровотока (эходопплерогрфическое исследование сосудов полового члена и кавернозных тел). За­поздалая эрекция свидетельствует об артериальной недоста­точности полового члена. Быстрая детумесценция отмечается при избыточной венозной утечке.

Кавернозография — метод оценки структурно-функционального состояния кавернозных тел.

Артериография полового члена — знание уровня пораже­ния артериальной системы необходимо для выбора рацио­нального метода реконструктивной операции.

Лечение: консервативное лечение основано на этиопатогенезе данного состояния и должно быть комплексным.

Пато­генетическая терапия направлена на восстановление пенильной гемодинамики.

Психогенная терапия является неотъемлемой частью патогенетического лечения любых ви­дов эректильной дисфункции.

Медикаментозная терапия включает также ангиопротектры, сосудорасширяющие, ви­тамины, адаптогены и др.

Оперативное лечение включает операции на сосудах таза и реваскуляризацию пещеристых тел.

Прогрессивными являются методы анастомозирования с сосудами полового члена с использованием микрохирурги­ческой техники. Среди последних, следует выделить эпигастрально-кавернозные анастомозы.

Заключение

Не вызывает сомнений важность работы фельдшера.

Большая часть пациентов при первых проявлениях заболевания обращается за медицинской помощью на ФАП и вызывает «Скорую помощь». Фельдшеру необходи­мо знание основных проявлений урологических заболеваний для своевременного направления больного к специалисту.

Необходимо знать, что боль в пояснич­ной области может быть следствием заболевания почек, в результате метастазирования при злокачественных забо­леваниях почки и простаты. Вот почему при неясном ха­рактере боли необходимо исключить новообразовательный процесс в мочевой системе. При об­следовании больного обращать внимание на состояние на­ружных половых органов, проводить пальпаторное обсле­дование предстательной железы, исключить в анамнезе микро- и макрогематурию.

Нужно иметь в виду, что микро-и макрогематурия, альбуминурия могут быть проявлением как нефрита, так, в особенности, и опухоли мочевой системы (почки и др.).

Самым частым урологическим заболеванием у женщин является цистит, а у мужчин простатит, основным проявле­нием которых является дизурия. По поводу расстройства мо­чеиспускания больные обращаются не только к урологу, но, прежде всего к участковому терапевту, а в сельской местно­сти к фельдшеру. Знание вопросов этиологии и па­тогенеза, клинического течения, диагностики, лечения и профилактики цистита и простатита, специалистам обще­го профиля крайне необходимо.

Воспалительные заболевания женских половых органов (сальпингоофорит, аднексит) могут сопровождаться дизури­ей. Таким больным иногда ошибочно ставят диагноз цистит, в то время как речь идет о цисталгии.

Одним из частых симптомов, с которыми встречается врач любой специальности, является гипертермия. Следует учесть, что длительное, стойкое повышение температуры может быть одним (а иногда единственным) из симптомов опухоли почки.

Гипертермия встречается и при ряде других урологических за­болеваний других урологических заболеваний — туберкулезе мочевой системы, остром пиелонефрите, остром простатите, орхоэпидидимите.

Не менее частый симптом — артериальная гипертония. Фельдщеру следует помнить о возможности артериальной гипертонии вследствие пораже­ния паренхимы почек или ее магистральных сосудов. Заподоз­рить нефрогенный генез гипертонии можно у лиц молодого возраста при высоких диастолических цифрах. Своевремен­ное направление таких пациентов к специалисту позволит вы­явить ранние формы заболевания, что соответственно улуч­шит результаты лечения.

Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирурга, гинеколога, уролога. Наряду с онкологическими заболева­ниями, следует помнить об аномалиях структуры и положе­ния почек. Известно, что аномалии почек и мочевой системы являются самыми частыми в человеческом организме.

СХЕМА СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО УРОЛОГИИ

Фамилия, имя, отчество больного.

Год рождения.

Место работы.

Профессия.

Диагноз направившего лечебного учреждения.

Клинический диагноз.

Дата курации.

Студент –куратор

Преподаватель

Жалобы больного.

При беседе с больным студент выясняет, что беспокоит пациента, что его привело к врачу.

Боль. Одной из частых причин обращения больного к врачу является боль. Куратор выясняет характер боли – острая, ноющая, приступообразная. Обращает внимание больного на локализацию боли – поясничная область, подреберье, надлобковая область, крестец, наружные половые органы, промежность. Спрашивает когда появляется или усиливается боль – в покое, при физической нагрузке, в вертикальном положении тела, при тряской езде, во время мочеиспускания (в начале акта, в конце, на всем протяжении). Изменяется ли интенсивность боли при перемене положения тела. Сопровождается ли боль дизурией. Акцентрирует внимание на иррадиацию боли – в соответствующую половину живота, бедро, наружные половые органы.

Следует помнить, что при урологических заболеваниях боль не всегда определяется в соответствии с локализацией пораженного органа (поясничной области и подреберье при заболеваниях почек; соответствующей половине животе при патологическом процессе в мочеточнике; надлобковой области при заболевании мочевого пузыря; крестцовой области при заболеваниях простаты; в половом члене, уретре, мошонке – при заболеваниях этих органов), но и нередко больной указывает и лишь место иррадиации боли – при заболевании почки и верхней 1/3 мочеточника часто внимание больного фиксируется на надлобковую область, наружные половые органы, мошонку; при заболевании простаты пациент указывает на боль в мошонке, яичке и т.д.

Расстройства мочеиспускания (дизурия). Куратор выясняет у больного, имеются ли расстройства мочеиспускания. Обращает его внимание на частоту мочеиспускания, болезненность, учащение мочеиспускания в ночное время, затруднение мочеиспускания. Спрашивает, нет ли позыва к мочеиспусканию спустя 10 – 15 минут после опорожнения мочевого пузыря, изменяется ли характер струи в зависимости от положения тела, нет ли ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, приходится ли больному натуживаться при мочеиспускании, изменится ли характер струи, имеется ли недержание мочи.

Выяснение дизурии позволяет куратору заподозрить клинические проявления заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря, простаты, уретры.

Учащение мочеиспускания – поллакиурия, позволяет предположить воспалительный процесс в мочевом пузыре, простате. Этот признак нередок и при локализации камней в нижнем отделе мочеточника.

Если учащение мочеиспускания сопровождается увеличением диуреза, куратор может предположить о начальной стадии почечной недостаточности, сахарном диабете.

Болезненность мочеиспускания характерна для воспалительного процесса мочевого пузыря, простаты, уретры.

При учащении мочеиспускания в ночное время (ночной поллакиурии) следует задуматься о наличии у больного гиперплазии простаты.

Затруднение мочеиспускания с натуживанием позволяет заподозрить у больного гиперплазию простаты, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, сриктуру уретры, клапан уретры, фимоз.

Если пациент обращает внимание на «двойное» мочеиспускание – появление позыва через 10 – 15 мин. после опорожнения мочевого пузыря, куратору следует думать о дивертикуле мочевого пузыря.

При камнях мочевого пузыря, больному легче мочиться в горизонтальном положении, нежели стоя, ему нередко приходится менять положение тела на протяжении акта мочеиспускания, так как конкремент вклинивается в шейку мочевого пузыря.

Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря позволяет предположить у больного остаточную мочу вследствие какой – либо инфравезикальной обструкции – гиперплазии простаты, рака простаты, склероза шейки мочевого пузыря, сриктуры уретры.

Установление наличия недержания мочи при напряжении, позволяет подумать о слабости сфинктера уретры вследствие гипотонии тазового дна, что нередко имеет место после тяжелых родов, при выпадении передней стенки влагалища.

Олигурия. Особое внимание куратор уделяет выяснению количества суточной мочи. За сутки здоровый человек выделяет 1200 – 1500 мл мочи. Уменьшение выделения мочи (менее 500 мл за сутки) – олигоурия. Она наблюдается при лихорадочных состояниях, потерях жидкости при рвоте, поносе. Олигурия может иметь место при снижении артериального давления, терминальной стадии почечной недостаточности, билатеральном нефролитиазе.

Анурия. Чрезвычайно грозный симптом, характеризующийся отсутствием мочи в мочевом пузыре. Наблюдается при нарушении оттока мочи из почек или единственной почки. Причинами нарушения оттока мочи чаще всего могут быть конкременты в лоханках почек или мочеточниках, сдавление мочеточников извне - рак шейки матки со сдавлением устьев мочеточников, запущенный рак простаты, перевязка или пересечение мочеточников во время гинекологической операции. Это так называемая экскреторная анурия. В то же время анурия возникает при отравлениях нефротоксическими ядами, переливанием несовместимой крови, синдроме длительного раздавливания, шоке. Этот вид анурии носит название секреторной и не сопровождается нарушением проходимости мочеточников, что легко проверить проведением катетеров в лохани почек. Эту манипуляциюнеобходимо прводить уже в приемном отделении стационара, чтобы не терять времени для осуществления дальнейшего лечения.

Ишурия. Острая задержка мочи. Характеризуется невозможностью самостоятельного мочеиспускания припереполненном мочевом пузыре. Она обусловлена наличием какого – либо препятствия для оттока мочи из пузыря – гиперплазии простаты 1 – 2 ст., рака простаты, стриктуры уретры и др. В то же время ишурия может быть при поражениях ЦНС, у больных после операции, особенно если последняя выполнялась под наркозом, при истерии, во время беременности при инкарцерации матки в тазу, после родов и др.

Изменение цвета мочи. Куратор спрашивает больного об изменении цвета мочи. Обращает его внимание на наличие в моче крови. Если пациент указывает на имевшую место макрогематурию, куратор выясняет, какой вид гематурии – инициальная, тотальная, терминальная. Спрашивает, не было ли в моче сгустков крови, и какой вид они имели (бесформенные или червеобразные). Обращает внимание больного на возможное наличие крови в сперме (гемоспермия). Делает акцент на появление крови из мочеиспускательного канала помимо акта мочеиспускания (уретроррагия). Спрашивает, не было ли у пациента мочи белого цвета (фосфатурия, хилурия, уратурия).

Выяснение изменения цвета мочи позволяет куратору заподозрить урологическое заболевание и нередко опухоль мочевых путей различной локализации. Так инициальная гематурия позволяет думать о наличии патологического процесса в передней уретре. Терминальная гематурия позволяет думать о наличии патологического процесса в задней уретре, шейке мочевого пузыря, простате, семенных пузырьках. При тотальной – поражение мочевого пузыря, мочеточников, почек. При тотальной макрогематурии необходима срочная цистоскопия для выяснения источника кровотечения. Выделение с мочой бесформенных сгустков большей частью указывает на наличие источника кровотечения в мочевом пузыре; при червеобразных сгустках – поражение почек, мочеточников. Гемоспермия локализует патологический процесс в простате, семенных пузырьках, семенном бугорке.

История заболевания.

Куратор отмечает дату начала заболевания или появления его первых признаков. Поэтапно фиксирует течение заболевания. Указывает на причины, предшествовавшие заболеванию, которые, по мнению больного, могли его вызвать (инфекции, травмы, интоксикации, переохлаждение, нарушение диеты и др.). Выясняет, какие исследования проводились больному до поступления в клинику, к какому врачу обращался, какой был установлен диагноз, указывает проводившиеся лечения и оперативные пособия, какой был терапевтический эффект. Отмечает причину поступления пациента в клинику.

История жизни.

Развитие, условия жизни, труда, перенесенные заболевания (туберкулез, венерические болезни и др.), в том числе наследственные заболевания.Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Травмы костей скелета, таза. Фиксирует другие заболевания. Обращает внимание на аллергологический анамнез. Указывает на переносимость больным лекарственных препаратов, антибиотиков.

Объективные данные.

Куратор определяет общее состояние больного. Телосложение. Питание, сознание, положение. Осматривает кожу, состояние слизистых оболочек. Проводит пальпацию регионарных лимфатических узлов. Состояние костно – мышечной системы. Отмечает состояние молочных (грудных) желез. Состояние щитовидной железы.

Осмотр по системам.

Органы дыхания.Конфигурация грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Кашель, одышка, частота дыхательных экскурсий в 1 минуту, их ритм. Данные перкуссии и аускультации.

Сердечно – сосудистая система. Локализация верхушечного толчка. Перкуссия и аускультация сердца. Пульс, его частота, напряжение, наполнение. Артериальное давление в разных положениях (лежа, стоя, сидя, при физической нагрузке, в положении Тренделенбурга).

Пищеварительная система. Аппетит. Осмотр живота. Участие его в акте дыхания. Наличие операционных рубцов. Пальпация живота. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Признаки раздражения брюшины. Пальпация печени, селезенки. Характеристика стула.

Нервная система. Головная боль, ее локализация. Настроение больного. Контактность. Изменения со стороны черепно – мозговых нервов. Проверка физиологических и патологических рефлексов.

Мочеполовая система (локальный статус). Куратор начинает осмотр с поясничных областей. Проверяет, нет ли припухлости, деформации, сколиоза, гиперемии. Проводит пальпацию почек в положении больного на спине, на правом и левом боку, стоя.

Определяется симптом Пастернацкого, напряжение мышц поясничной области и соответствующего подреберья.

При наличии опухолевидного образования в подреберье и поясничной области проверяется симптом баллотирования, проводит перкуссию над этим образованием.

Отражает результаты осмотра и пальпации надлобковой области (мочевого пузыря).

Проводит перкуссию мочевого пузыря до и после мочеиспускания.

Проводит осмотр и пальпацию наружных половых органов (у мужчин).

Отражает наличие аномалий, деформаций, фимоза, выделений из наружного отверстия уретры.

Описывает состояние органов мошонки, обращая внимание на размеры яичек, их придатков, семявыносящего протока.

Проводит пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование.

Обращает внимание на величину, консистенцию, болезненность простаты, наличие срединной бороздки между долями.

Отмечает состояние слизистой над ней, наличие инфильтрации парапростатической клетчатки.

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных данных куратор устанавливает предварительный диагноз. В зависимости от мысли куратора о характере заболевания, для подтверждения правильности своего предположении он назначает план обследования больного.

Результаты обследования.

Лабораторные данные. Общий анализ крови и мочи. Анализ мочи по Нечипоренко с определением «активных» лейкоцитов. Анализ мочи по Зимницкому. Двух – трехстаканный анализ мочи. Анализ мочи, секрета простаты на атипичные клетки (при необходимости). Анализ мочи на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Остаточный азот, мочевина сыворотки крови. Белки крови и их фракции. Глюкоза крови. Мочевая кислота крови. Креатинин крови. Депурация мочевины, мочевой кислоты и креатинина. Другие биохимические анализы крови в зависимости от необходимости.

Ультразвуковые методы исследования почек, мочевого пузыря, простаты. При необходимости фармаэхосканирование почек, допплерография. Компьютерная томография и магнитно – резонансная томография.

Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок мочевых путей. Экскреторная урография и ее модификации. Ретроградная уретеропиелография. Антеградная пиелоуретерография. Почечная артерио – и венография. Венокавография. Тазовая артерио – и флебография. Цистография, пневмоцистография, цистография по Кнайзе – Шоберу, микционная цистография. Телевизионная пиелоскопия.

Радиоизотопные методы исследования. Ренография. Скеннирование почек. Динамическая нефросцинтиграфия. Динамическая нефросцинангиография. Радиоизотопная диагностика паращитовидных желез, метастазов опухолей мочеполовых органов.

Функциональные методы исследования – урофлоуметрия, комплексное уродинамическое исследование нижних мочевых путей.

Диагноз и его обоснование.

Дифференциальный диагноз.

Лечение больного.

Показания к операции. Цель операции. Характер оперативного пособия и план операции. Возможные осложнения во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Прогноз (для жизни, трудоспособности).

Подпись студента - куратора

Подпись преподавателя