II Опу­холь почечной лоханки:

1) Для папиллярного рака лоханки характерны следующие ренальные симптомы:

а) гематурия (тотальная);

б) боль в поясничной области на сто­роне пораженной почки;

в) пальпируемое образование (при возникновении гематонефроза, гидронефроза).

2) Основными методами диагностики являются экскретор­ная урография, ретроградная пиелография и уретеропиелоскопия.

Для дифференциальной диагностики папиллярной опухоли и уратного камня лоханки находит применение ульт­развуковое эхосканирование.

Сосудистые методы исследова­ния при папиллярном раке почки малоинформативны.

В ди­агностике используется также цитологическое исследование осадка мочи на атипические клетки.

В последние годы ус­пешно применяется спиральная компьютерная томография и виртуальная уретеропиелоскопия с 3D-реконструкцией и эндолюминальное ультразвуковое исследование верхних мочевых путей.

3) Метастазирование при раке почечной лоханки чаще всего происходит нисходящим путем. Наиболее часто метастазы возникают в мочевом пузыре, реже - в мочеточнике.

4) Ведущий метод лечения — оперативный.

а) нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря;

б) лучевое и химиотерапевтическое

Нисходящий путь метастазирования определяет характер операции — удаление почки, мочеточника на всем протяжении и части мочевого пузыря с устьем мочеточника на стороне пораже­ния (нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря).

Опе­рация осуществляется из 2 доступов:

- Нефрэктомия: разрез в X или XI межреберье экстраплеврально, экстраперитонеально;

- Уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря из дополнительного клюшкообразного подвздошно-пахового доступа.

5) Прогноз сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания. В связи с большой вероятностью возникновения метастаза в мочевом пузыре показаны контрольные цистоскопии каждые 4 месяца в течение первых трех лет после операции.

Дополнения

1) Одним из распространенных симптомов опухоли почечной паренхимы является длительная гипертермия. Пациенты с неясным генезом повышения температуры, как правило, находятся на обследовании и лечении у терапевтов. Не­редко гиперпирексия является единственным симптомом опухоли почки. Если причина длительной лихорадки оста­ется неизвестной, следует направлять таких пациентов на консультацию к урологу.

2) Следует помнить о возможности диагностической ошибки при наличии у пациентов повышенного содержания эри­троцитов крови. Такие больные нередко находятся на лече­нии в гематологических отделениях с диагнозом болезни Вакеза или истинной эритремии. Кроме эритроцитоза у таких больных, как правило, наблюдается увеличение печени и селезенки, чем иногда и объясняется пальпиру­емое образование в подреберье. Следует помнить, что в 3% опухоль почки проявляется эритроцитозом, следователь­но, необходимо тщательно обследовать пальпируемое об­разование, которое может быть почечноклеточным раком. При перкуссии над образованием, локализующимся в забрюшинном пространстве, будет определяться тимпанит, так как впереди образования располагается толстая киш­ка. Если образование локализуется в брюшной полости, будет отмечаться притупление перкуторного звука. В сом­нительных случаях следует прибегать к ультразвуковому исследованию, рентген-урологическому обследованию.

У пациентов при опухоли, располагающейся в области верхнего сегмента почки и нижнего прикрепления ди­афрагмы, нередким симптомом является упорный кашель. При рентгеноскопии грудной клетки патологических изме­нений может не выявиться. Имеются наблюдения, когда у таких пациентов наблюдается реактивный плеврит и жидкость в плевральной полости. Следует помнить о подобном генезе кашля и выпотного плеврита.

У 25 % пациентов с опухолью почки проявлением ее может быть артериальная гипертензия. Этот симптом должен служить поводом для проведения урологического обследования.

При опухолевом тромбозе нижней полой вены возможны явления флебостаза и отеков нижних конечностей. Такие пациенты могут обращаться к врачам и даже нередко лечатся в терапевтических стационарах по поводу предполагаемой сердечной недостаточности.

Высокая протеинурия, иногда с микрогематурией и цилиндрурей, часто является поводом для установления диагно­за хронического нефрита или амилоидоза почек. Необхо­димо учитывать, что амилоидоз внутренних органов встречается при опухоли почки.

Чувство тяжести и увеличение одной из половин мошонки является поводом для обращения к хирургам в связи с предположением о пахово-мошоночной грыже. Эти явле­ния могут быть обусловлены варикоцеле, являющимся симптомом опухоли почки у 3-8 % больных. Наличие изви­тых, расширенных, червеобразных вен, особенно увеличи­вающихся в вертикальном положении, должно послужить поводом для урологического обследования.

Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирур­га и уролога, а у женщин и гинеколога. Нередко возникает необходимость в использовании различных методов об­следования для исключения опухоли почки или забрюшинного пространства.

Имеются наблюдения, когда пациентки не могут дифферен­цировать кровотечение из половых органов от гематурии. Влагалищное исследование и цистоскопия позволяют уста­новить источник кровотечения.