Классификация

Макрогематурия может быть трех видов:

1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета;

2. терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь;

3. тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окра­шена кровью.

Прежде чем принимать меры к остановке кровотечения из мочевой системы, необходимо попытаться выявить его источ­ник. Возможные причины гематурии приведены в таблице 8.

Таблица 8

Причины кровотечения из органов мочевой системы (Пытель А.Я. и др., 1973)

Причины, обусловливающие гематурию	Патологические изменения в почке, болезни крови и другие процессы
Врожденные	Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз и др.
Механические	Травмы, конкременты, гидронефроз
Гематологические	Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия и др.
Гемодинамические	Расстройства кровоснабжения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тром­боз, флебит, аневризмы), нефроптоз
Рефлекторные	Вазоконстрикторные нарушения, шок
Аллергические	Гломерулонефрит, артериит, пурпура
Токсические	Медикаментозные, инфекционные
Воспалительные	Гломерулонефрит (диффузный, очаго­вый), пиелонефрит
Опухолевые	Доброкачественные новообразования, злокачественные новообразования
Эссенциальные

Клиническая картина и диагностика

Для выяснения локализации патологического процесса при гематурии нередко применяется трехстаканная проба (рис. 7), при проведении которой больному необходимо по­мочиться последовательно в три сосуда.

Если патологический процесс (повреждение, полип, рак, воспалительный процесс) располагается в мочеиспускательном канале, то моча окра­шивается кровью только в первом сосуде, первая порция мо­чи вымывает кровь из просвета уретры (инициальная гемату­рия).

Окрашивание мочи только в третьем сосуде (терминаль­ная гематурия) наблюдается при заболеваниях шейки моче­вого пузыря, заднего отдела уретры и предстательной железы.

Наиболее грозной, нередко требующей проведения экстрен­ных мероприятий, является тотальная макрогематурия. Она возникает при опухолях почки, мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы, гемор­рагическом цистите и др.

Рис. 7. Трехстаканная проба:

а — инициальная гематурия; б — терминальная гематурия; в— тотальная гематурия

Форма кровяных сгустков также позволяет определить ло­кализацию патологического процесса. Червеобразные сгуст­ки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточни­ку, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузы­ре при выделении крови из почки.

Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли («бессимптомная гематурия»), а при мочекаменной бо­лезни боль появляется до начала гематурии.

Ло­кализация боли при ге­матурии также позволяет уточнить локализацию патологического про­цесса. Так, боль в пояс­ничной области харак­терна для заболеваний почек, а в надлобковой области — для пораже­ний мочевого пузыря. Наличие дизурии одно­временно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или задней уретры.

При возникновении макрогематурии, особенно безболе­вой, показана немедленная цистоскопия для установления источника кровотечения или хотя бы стороны поражения, так как при опухолевых процессах гематурия может внезапно прекратиться и будет потеряна возможность определить очаг поражения.

Полностью сохраняет свою актуальность положение, сформулированное в 1950 г. И.Н.Шапиро, что всякое одно­стороннее значительное почечное кровотечение должно счи­таться признаком опухоли, пока не обнаружится иная причи­на гематурии.

Гематурия является самым характерным симптомом и за­крытой травмы почки (рис. 8). Продолжительность и интенсив­ность ее различны. Длительное и интенсивное кровотечение вызывает тяжелую анемию и даже может угрожать жизни боль­ного. Следует отметить, что, наряду с гематурией, при травме почки возможно значительное внутреннее кровотечение, со­провождающееся тяжелой формой шока, нарастающей гемато­мой. А при повреждении сосудов почечной ножки наблюдается быстрое падение показателей гемоглобина и уровня АД, нарас­тает тахикардия. Гематурия в этих случаях отсутствует.

Рис. 8. Варианты травмы почки:

а — разрыв почечной паренхимы без повреждения ЧЛС;

б — размозжение почки;

в — разрыв парен­химы почки с образованием подкапсульной гема­томы без повреждения ЧЛС;

г — разрыв почечной паренхимы с повреждением ЧЛС и образованием подкапсульной гематомы;

д — разрыв почечной паренхимы с повреждением ЧЛС и тампонадой лоханки сгустками крови;

е — множественные разрывы паренхимы почки с образованием подкапсульных гематом без повреждения ЧЛС

При поступлении больного с закрытой травмой почки не­обходимо решить вопрос о тактике лечения и установить функцию контралатеральной почки на случай возможного удаления пораженного органа. С этой целью после выведе­ния больного из шока выполняют экскреторную урографию.

Консервативное лечение показано при удовлетворительном состоянии больного, стабильных показателях АД и гемогло­бина, при отсутствии повреждения органов брюшной полос­ти, профузной гематурии, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Оно состоит в назначении строго­го постельного режима, холода на поясничную область, вве­дении антибиотиков, коагулянтов, переливании крови.

Вид оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы и может заключаться в органосохраняющих операциях (уши­вание раны почки, резекция почки и др.) или нефрэктомии. Основные показания к нефрэктомии — размозжение поч­ки или отрыв ее от почечной ножки.

Возникновение макрогематурии у больных с септическим эндокардитом позволяет заподозрить наличие инфаркта поч­ки, для которого харак­терны, кроме гемату­рии, появление боли, значительной альбуми­нурии, повышение тем­пературы и АД.

При мочекаменной болезни гематурия воз­никает в результате про­движения конкремента, травмирующего слизис­тую оболочку мочевых путей. Часто она появ­ляется после физичес­кого напряжения. По­явлению крови в моче предшествуют боли.

Макрогематурия ха­рактерна и для некоторых других заболеваний почек: туберкулез, пиелонефрит, гломерулонефрит, гидронефроз, поликистоз, эссенциальная гематурия. Нередко профузные кровотечения происходят из морфологически неизмененной почки. Почечные гемату­рии, генез которых остается нераспознанным, несмотря на использование всех диагностических методов, называют «эссенциальными». С внедрением сосудистых методов исследо­вания почек оказалось, что в основе многих эссенциальных гематурии лежат поражения почечных сосудов и нарушения почечной гемодинамики. К ним относятся: артериальная ги­пертония, артериовенозные свищи, стенотические пораже­ния почечной вены, возникшие вследствие патологической подвижности почки, травмы, пиелонефритического педун-кулита и др. Эти изменения приводят к возникновению вен­ной гипертензии в почке, которая и служит причиной крово­течения из «неизмененной» почки (Лопаткин Н.А., 1976). Такая гематурия может длиться от нескольких часов до не­скольких месяцев. Возникновение кровотечения нередко со­провождается повышением АД. Основная роль в диагности­ке принадлежит ангиографическим исследованиям (аортография, селективная артерио- и венография). Один из сним­ков рекомендуется делать в вертикальном положении боль­ного.

Многочисленны и заболевания нижних мочевых путей, для которых характерно возникновение тотальной макрогематурии. Наиболее часто она возникает при опухолях моче­вого пузыря. Кровотечение начинается внезапно. В зависи­мости от расположения опухоли гематурия может быть то­тальной или терминальной (при расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря). При злокачественных опухолях мочевого пузыря гематурия повторяется значи­тельно чаще, принимая угрожающий характер. Часто присо­единяются дизурия и боль. О характере и расположении опухоли можно судить по данным цистоскопии, осадочной цистографии, полицистографии и др. В зависимости от ста­дии злокачественной опухоли выполняют трансуретральную резекцию, открытую резекцию мочевого пузыря или цистэктомию.

Интенсивная гематурия нередко возникает у больных доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы Причина ее возникновения - разрыв варикозно-расширенных вен в области шейки мочевого пузыря и задней уретры. Возникновению кровотечения способствуют также застойные явления в венозных сплетениях малого таза и значительное кровенаполнение предстательной железы. У больных доброкачественной гиперплазией или раком предстательной железы, страдающих задержкой мочи, при быстром опорожнении мочевого пузыря возможна ин­тенсивная гематурия вследствие резкого изменения внутрипузырного давления. С целью профилактики этого осложне­ния мочу необходимо выпускать медленно, периодически пережимая катетер.

Довольно значительной может быть гематурия при гемор­рагической форме острого цистита, при которой к обычной терапии добавляют применение коагулянтов. Прогноз забо­левания благоприятный. Намного хуже прогноз при язвен­ном и лучевом циститах, при которых также возможна гема­турия.

При кровотечениях из мочевых путей нередко возникают неотложные состояния. В случаях профузной тотальной ге­матурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и самостоятельное мочеиспускание становится невоз­можным. У больных появляются болезненные тенезмы вследствие раздражения нервных окончаний слизистой обо­лочки мочевого пузыря с последующими беспорядочными сокращениями детрузора. Развивается тампонада мочевого пузыря. У худощавых людей становится заметным выбухание в надлобковой области, обусловленное резко увеличенным, заполненным сгустками крови мочевым пузырем. Нередко у больных развивается коллаптоидное состояние. Возникновение тампонады мочевого пузыря требует немедленно проведения лечебных мероприятий. Одновременно переливанием крови и введением кровоостанавливающих аратов приступают к удалению сгустков из мочевого пузыря. Для этой цели лучше использовать эвакуаторы №22—24 СН. ,После удаления мандрена начинают промывать мочевой пузырь любым горячим дезинфицирующим раствором при помощи шприца Жанэ, чередуя промывание с аспирацией сгустков этим же шприцом. Нужно промывать мочевой пузырь до тех пор, пока выводимая жидкость не станет прозрачной. После этого мочевой пузырь вновь на­полняют промывной жидкостью, удаляют эвакуатор и вво­дят цистоскоп.

При кровотечении из опухоли или из вен шейки мочевого пузыря можно использовать для его остановки электрокоагу­ляцию. Если, несмотря на упорное промывание, тампонада мочевого пузыря сохраняется, необходимо провести экстрен­ную цистостомию и эвакуировать сгустки. В ряде случаев у больных доброкачественной гиперплазией простаты при тампонаде, вызванной кровотечением из варикозно-расширенных вен в области шейки пузыря и задней уретры, прихо­дится выполнять экстренную трансвезикальную простатэктомию.

Уретроррагия также требует оказания неотложной помо­щи, так как может быть весьма интенсивной. К нарушению целости уретры приводят травматический разрыв, инстру­ментальное исследование, бужирование, опухоли уретры, воспалительный процесс. Степень уретроррагии не всегда со­ответствует объему травмы. При данных о наличии опухоли уретры или воспалительного процесса необходима уретро­скопия. Кровотечение легко останавливается после электро­коагуляции полипа или прижигания раствором нитрата сере­бра воспалительного очага, выполняемых с помощью уретро­скопии.

Для закрытых повреждений мочеиспускательного канала характерны уретроррагия, задержка мочеиспускания и промежностная гематома. При подозрении на разрыв уретры ка­тегорически противопоказана попытка проведения катетера, так как это способствует еще большей травматизации уретры. При травме чаще поражается задний отдел уретры. Лечение разрывов уретры состоит в отведении мочи путем цистостомии и, при необходимости, вскрытии гематомы на промеж­ности. Первичную пластику уретры (уретроуретроанастомоз) можно проводить в срок до 6 ч с момента травмы при отсутствии выраженной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы.

Кровотечение, возникшее в результате инструментальной травмы вен задней уретры, иногда удается остановить только введением в мочевой пузырь постоянного катетера большого диаметра, действующего как давящий тампон на кровоточа­щие сосуды. Можно наложить на промежность давящую 8-образную повязку.

Только после установления диагноза или хотя бы стороны поражения можно начинать применение кровоостанавлива­ющих средств.