Основные направления терапии

Лечение больных с ОПН зависит от причин и проявлений анурии.

1. Больные с ОПН нуждаются в срочной госпитализации.

2. Лечение в случаях преренальной или ренальной анурии заключается, главным образом, в нормализации водно-элек­тролитных нарушений, восстановлении общей гемодинами­ки, устранении ишемии почек, ликвидации гиперазотемии. Показаниями к проведению гемодиализа при анурии служат электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия, азоте­мия и внеклеточная гипергидратация. Дезинтоксикационная терапия включает переливание 10—20% раствора глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина, 200 мл 2—3% раствора натрия гидрокарбоната. Введение растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами.

3. При анурии, вызванной отравлением препаратами рту­ти (сулема), показано применение унитиола подкожно и вну­тримышечно по 1 мл на 10 кг массы тела. В 1-е сутки выпол­няют 3-4, в последующие — по 2—3 инъекции. Лечение боль­ных с ОПН должно проводиться в диализном центре, где есть возможность выполнения экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ).

4. При обтурационнои (субренальной) анурии ведущими в лечении являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия под УЗ-контролем, открытая нефростомия. Катетеризация мочеточников, как правило, является паллиативным вмешательством, позволяю­щим кратковременно ликвидировать ОПН, улучшить состоя­ние больных и обеспечить необходимое обследование для уточнения характера и локализации обструкции и, при пока­заниях, в более благоприятных условиях произвести адекват­ное оперативное вмешательство.

Лечение больных с обтурационной анурией не ограничи­вается только ликвидацией окклюзии и восстановлением нормального пассажа мочи, а продолжается и в период вос­становления диуреза. Основной принцип терапии заключает­ся в строгой коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.

Принципы инфузионной терапии

1. Обязательным является введение воды в количестве, достаточном для восполнения внепочечных потерь и с учетом диуреза, особенно важно постоянно точно измерять количество теряемой жидкости и взвешивать больного.

2. Выбор переливаемого раствора должен зависеть от характера потерянной жидкости. Обязательно введение 100 г глюкозы в сутки для профи­лактики кетоза и уменьшения белкового метаболизма.

3. Кристаллоиды и растворы глюкозы быстро выходят из капилляров, пока не установится динамическое равновесие с внеклеточной жидкостью. При отсутствии выведения с мо­чой до 75% введенной дозы этих растворов переходит в интерстициальную ткань в течение 2 ч после инфузии.

4. Соли калия следует вводить лишь в том случае, если установлен его дефицит.

5. Общее количество вводимой жидкости должно быть ограничено до величины суточной потребности.

6. Для коррекции метаболического ацидоза применяются буферные растворы лактата и гидрокарбоната натрия, а также ТНАМ (трис-буфер).

После ликвидации анурии необходимо использовать пре­параты, изменяющие реологические свойства крови, улучшаю­щие почечный кровоток и венозный транспорт. С этой целью назначают трентал, увеличивающий эластичность эритроци­тов и снижающий агрегацию тромбоцитов. Препарат усили­вает натрийуретическое действие, задерживая образование ферментов, имеющих значение в процессе канальцевой реабсорбции натрия. Нормализуя реабсорбцию натрия, трентал усиливает процессы фильтрации и тем самым оказывает диу­ретический эффект. Трентал назначают по 100 мг (5 мл) внут­ривенно или по 1—2 табл. 3 раза в день.

Наряду с тренталом в комплексной терапии расстройств циркуляции крови в почках используется венорутон — полу­синтетический водорастворимый дериват витамина Р, капилляропротектор. Препарат уменьшает капиллярную проницае­мость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритро­цитов, является антиоксидантом. Венорутон назначают по 300 мг в капсулах или по 500 мг в инъекциях 3 раза в сутки.

В период восстановления диуреза целесообразно приме­нение лазикса, который действует на функцию противоточного концентрирующего механизма почки (петля Генле, тер­минальный отдел нефрона, интерстиций мозгового вещества почек). Кроме того, лазикс усиливает на 25—30% почечный кровоток.

Стандартные ошибки в лечении больных с ОПН

Необходимо дифференцировать анурию от острой задерж­ки мочеиспускания, при которой также могут наблюдаться признаки почечной недостаточности. При дифференциаль­ной диагностике анурии важное значение имеет тщательно собранный анамнез. Если на основании анамнестических данных и осмотра заподозрена мочекаменная болезнь, то окончательный диагноз ставят с помощью инструментальных и рентгенологических методов.

При анурии опасно вводить более 600-800 мл жидкости в сутки из-за возможности развития тяжелой внеклеточной гипергидратации, одним из проявлений которой служит так называемое водяное легкое. Серьезной тактической ошибкой является отказ от оперативного лечения у больных с обтурационной анурией в фазе толерантности в расчете на самостоя­тельное отхождение конкрементов и восстановление пассажа мочи. Введение лазикса и осмотических диуретиков при обтурационной анурии противопоказано.