Острая почечная недостаточность

Почечная недостаточность — клинико-гуморальный синд­ром, развивающийся вследствие заболеваний или поврежде­ния почек и характеризующийся нарушениями гомеостаза.

Классификация

Острая почечная недостаточность (ОПН) включает в себя ряд болезненных состояний, которые различаются по своей этиологии, но близки в отношении патогенеза и клинической симптоматики.

Ведущие этиологические факторы ОПН могут быть услов­но разделены на три группы: преренальные, ренальные и постренальные.

Преренальные факторы:

• шоковые состояния (травма, операция, кровопотеря, инфаркт миокарда, поражение мозга и т.п.);

• гемолиз и миолиз (переливание несовместимой крови, синдром длительного сдавления тканей);

• потери электролитов, гипогидратация (неукроти­мая рвота, профузный понос, длительное примене­ние диуретиков);

• эндо- и экзогенные интоксикации (кишечная не­проходимость, гепаторенальный синдром);

• аллергические состояния.

Ренальные факторы:

• нефротоксические и нефросенситивные поражения почек (отравление четыреххлористым углеродом, бензолом, солями тяжелых металлов — сулемой), антибиотики, рентгеноконтрастные вещества;

• инфекция (анаэробная, лептоспироз, геморрагиче­ская лихорадка, некротический папиллит, пиелоне­фрит, сепсис).

Постренальные факторы:

• процессы, окклюзирующие мочевые пути (мочека­менная болезнь, повреждение мочеточников, сдавление мочеточников опухолями, исходящими из органов малого таза и забрюшинного простран­ства);

• различные этиологические факторы, обусловлива­ющие развитие ОПН, вызывают тяжелые наруше­ния почечного кровообращения с более или менее выраженной и продолжительной ишемией.

Различие между преренальной и ренальной формами ОПН заключается в том, что при преренальной форме нару­шение кровообращения носит в основном глобальный характер, а при ренальной — чаще местный, почечный. Патогенез ОПН может быть определен следующей схемой: вазоспазм лобулярных и клубочковых артериол → почечная ишемия → почечная гипоксия → некроз эпителия канальцев → острая почечная недостаточность.

Клиническая картина

В развитии ОПН различают период «мнимого» благополу­чия (фаза толерантности), длящийся от нескольких часов до нескольких дней, и период (фазу) интоксикации, характери­зующийся проявлениями нарушений гомеостаза, «анурия» - это состояние, когда за сутки в мочевой пузырь поступает не более 50 мл мочи.

Основные клинические симптомы ОПН:

• тошнота;

• рвота;

• боли в животе;

• понос;

• симптомы раздражения брюшины;

• отеки;

• сухость и истеричность кожи, снижение ее тургора;

• увеличение печени и селезенки;

• боли в пояснице;

• положительный симптом поколачивания;

• тахикардия;

• аритмия;

• шум трения перикарда;

• систолический шум на верхушке сердца;

• артериальная гипертензия;

• патологические дыхательные ритмы;

• психозы.

Таким образом, симптоматика ОПН, вне зависимости от вызвавших ее причин, отличается полиморфизмом призна­ков, которые обусловлены клиническими проявлениями на­рушений 5 основных почечных функций, обеспечивающих гомеостаз: изоволемии, изоионии, изоосмии, изогидрии, азо­темии. Водно-электролитные нарушения, изменения кислот­но-щелочного состояния и азотовыделительной функции по­чек и определяют клиническую картину ОПН (табл. 4).

Таблица 4

Клиническая симптоматика основных водно-электролитных нарушений при ОПН

Внеклеточная дегидратация	Гиповолемия, кожа сухая, бледная, тургор снижен, иктеричность склер, снижение АД, пульс нитевидный, одышка
Клеточная дегидратация	Жажда, повышение температуры тела, головные боли, психомоторные расстройства, судороги
Гипергидратация	Одышка, отеки, АД повышено, отек легких (fluid lung)
Гипокалиемия	Резкая сонливость (или кома), адинамия, речь замедлена, глубокие рефлексы отсутствуют, па­ралитическая кишечная непроходимость, уве­личение границ сердца, тахикардия, аритмия, ЭКГ-симптомы (снижение вольтажа, депрессия сегмента S-T, инверсия зубца Р)
Гиперкалиемия	Апатия, сонливость, судороги, гипотония, брадикардия, одышка, аритмия, ЭКГ-симптомы (уве­личение зубца Т, снижение интервала S-T ниже изоэлектрической линии, уширение комплекса QRS, уплощение зубца Т, сердечный блок)
Гипонатриемия	Апатия, гипотония, тахикардия, боли в мыш­цах, ортостатические коллапсы, патологические дыхательные ритмы
Гипокальциемия	Тетания, повышение нервно-мышечной возбудимости, спазм гортани, асфиксия
Гипермагниемия	Поражение ЦНС (депрессия, психические расстройства, кома)

В урологической практике чаще приходится встречаться со случаями ОПН, возникающей вследствие острого нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей в мочевой пу­зырь, — так называемой экскреторной или обтурационной (хирургической) анурией.

Основные причины обтурационной ишурии:

1) мочекаменная болезнь (калькулезная анурия), возника­ющая при обструкции конкрементами обоих мочеточников или мочеточника единственной оставшейся либо единствен­ной функционирующей почки;

2) повреждения мочеточников в ходе оперативного вмешательства на органах малого таза;

3) опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, сдавливающие мочеточники.

Распознавание ОПН обычно не вызывает затруднений. Основные симптомы — прекращение выделения мочи и от­сутствие позывов к мочеиспусканию. Общее состояние боль­ных в первые часы и даже сутки обтурационной анурии может существенно не меняться (фаза толерантности) и, несмотря на отсутствие клинических проявлений ОПН, следует ввести катетер в мочевой пузырь или выполнить УЗИ, чтобы убе­диться в том, что он не содержит мочи.

В дифференциальной диагностике анурии важное значе­ние приобретает тщательно собранные данный анамнез. Окончательный диагноз устанавливают с помощью следую­щих методов исследования:

• обзорная рентгенография почек;

• ультрасонография (УЗИ);

• радионуклидная ренография;

• цистоскопия и катетеризация мочеточников;

• ретроградная уретеропиелография.

При цистоскопии и катетеризации мочеточников обнару­живают наличие окклюзии мочеточников и ее уровень. Рент­генологические методы и УЗИ позволяют в ряде случаев оп­ределить наличие и локализацию конкрементов, оценить раз­меры почек и морфологическое состояние верхних мочевых путей. Радионуклидная ренография, особенно в олигоанурической стадии, позволяет оценить функциональное состоя­ние почечной паренхимы, а также в первые 48—72 ч диффе­ренцировать различные формы ОПН.