Клиническая картина

Различают две стадии течения острого пиелонефрита: се­розного и гнойного воспаления. Гнойные формы развивают­ся у 25—30% больных. К ним относят апостематозный (гной­ничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

Симптоматика острого пиелонефрита складывается из об­щих и местных признаков. К общим симптомам относятся повышение температуры тела, потрясающий озноб, сменяю­щийся проливным потом, тошнота, рвота, воспалительные изменения в анализах крови. Местные симптомы: боль и на­пряжение мышц в поясничной области на стороне пораже­ния, иногда дизурия. Клинически острый пиелонефрит вна­чале проявляется признаками инфекционного заболевания, что нередко служит причиной диагностических ошибок.

Исследование периферической крови указывает на острый воспалительный процесс: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, увеличение СОЭ. Важными диагностиче­скими признаками острого пиелонефрита служат лейкоцитурия и бактериурия, однако при односторонней окклюзии мо­четочника в анализах мочи может не быть изменений.

Ценным скрининговым методом диагностики острого пие­лонефрита является ультрасонофафия (УЗИ), при которой выявляются увеличение размеров почки на стороне пораже­ния, утолщение и неоднородность ее паренхимы. При об­струкции мочеточника можно определить характер окклюзирующего фактора (камень, стеноз и др.) и уровень окклюзии, степень выраженности нарушения уродинамики.

Обзорная и экскреторная урофафия, хромоцистоскопия также остают­ся важными методами обследования больных с острым пиелонефритом. При оценке состояния паренхимы почек путем радионуклидной нефросцинтифафии можно выявить сниже­ние накопления радиофармпрепарата пораженной почкой, диффузно неравномерное его распределение, дефекты изо­бражения с деформацией контура органа.

Компьютерная и магнитно-резонансная томофафия по­зволяют получить более полную информацию о состоянии пораженных почки и окружающих тканей, что особенно важ­но при гнойно-деструктивном процессе.

Лечение острого пиелонефрита

В основе патогенеза острого пиелонефрита лежат наруше­ния уродинамики и почечной гемодинамики.

Поэтому лече­ние больных обязательно включает следующие этапы:

1. ликвидация нарушений уродинамики в зависимости от характера и уровня обструкции;

2. антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности к препаратам;

3. инфузионная терапия, стимуляция диуреза;

4. коррекция нарушений иммунного статуса;

5. противоишемическая защита почки.

В случае первичного пиелонефрита у женщин лечение должно начинаться с дренирования мочевого пузыря урет­ральным катетером в целях профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Выбор антибиотика зависит в первую очередь от возбудителя и его чувствительности. Могут быть использованы цефалоспорины III и IV поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим и др.), аминогликозиды (нетромицин, амикацин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, флероксацин), новые беталактамы (имипенем и меропенем), антисинегнойные пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (пиперациллин-тазобактам и др.) и другие препараты, которые обычно относят к категории резервных. При анализе активности ан­тибиотиков других классов наиболее активными препаратами остаются амикацин и ципрофлоксацин.

Наблюдается очень высокий уровень резистентности к гентамицину, варьирую­щий от 13% у Е. со//до 91% у Acinetobacter spp., что может быть связано с неоправданно широким его применением. Очень низкой является активность пиперациллина и его комбина­ции с ингибитором бета-лактамаз (пиперациллина/тазобактама) в отношении энтеробактерий. Высокий уровень резистентно­сти к коамоксиклаву - от 20% у P. mirabilis до 88% у Entero-bacterspp. — ограничивает возможность его применения, осо­бенно при нозокомиальных инфекциях. Это относится и к цефалоспоринам II поколения (цефуроксиму).

В первые несколько суток при неосложненном течении предпочтителен парентеральный путь введения. Необходимо также учитывать тяжесть инфекции, состояние иммунитета больного, его возраст, пол, функцию почек. При остром пиелонефрите продолжительность антибактериальной терапии составляет в среднем около 2 нед.

Для эффективного воздействия на возбудителя на этапе распространения инфекции в лимфатической системе и со­здания высоких концентраций антибиотика в лимфатических узлах в ряде случаев целесообразно использовать метод эндо-лимфатического введения препарата путем пункции и дрени­рования лимфатического сосуда тыльной поверхности стопы.

Обструкция верхних мочевых путей у больных с острым пиелонефритом, отсутствие положительного эффекта кон­сервативной терапии в течение 2 сут. при первичном пиело­нефрите служат показаниями к срочному оперативному вме­шательству - декапсуляции и дренированию почки. Только в случаях тотального гнойно-деструктивного поражения поч­ки при наличии функционирующей контралатеральной поч­ки возможна нефрэктомия.

В комплексной терапии острого пиелонефрита, помимо рациональной антибактериальной терапии, должны исполь­зоваться все современные методы экстракорпоральной детоксикации, такие как гемосорбция, плазмаферез, ультрафио­летовое и лазерное облучение крови.