Вопрос 2. Расстройство здоровья и смерть от действия химических веществ (отравление).

Проблема судебно-медицинской токсикологии вновь получила социальное звучание. Следует также указать и на то, что число случаев умышленных отравлений со смертельным исходом в настоящее время стало расти. Это относится и к убийствам, и к самоубийствам. Необходимо признать и тот факт, что еще велик удельный вес острых и хронических отравлений как несчастных случаев в быту. Все это говорит о важности совершенствования судебно-медицинской токсикологии и судебно-химической экспертизы отравлений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ И ПУТИ ИХ ПОСТУПЛЕНИЯ

В ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА

В судебной медицине очень важна единая для всех (медиков, биологов, токсикологов, химиков, правоведов) систематизация химических веществ, которые нередко выступают в качестве ядов при острых и хронических отравлениях.

В судебно-медицинской практике отравлением называют расстройства здоровья и смерть, вызванные действием ядовитых или сильнодействующих веществ, поступивших в организм извне.

В то же время ядом называют вещество, которое при введении в организм человека даже в малых количествах способно вызывать в нем патологические изменения, приводящие к болезни или смерти. Для разных ядов понятие «в малых количествах» сильно варьируется. Если, например, смертельная доза этилового спирта измеряется сотнями граммов, то для сулемы она составляет десятые, а для стрихнина — даже сотые доли грамма. Выражение «в малых количествах» важно подчеркнуть потому, что многие вещества, не относящиеся к группе ядов, при одномоментном введении в организм человека в большой дозе также способны вызвать расстройство здоровья (поваренная соль, йод и др.).

Чаще всего отравления вызываются следующими группами химических веществ: (слайд № 8)

• наркотические яды (опий, транквилизаторы, барбитураты);

• этиловый спирт и его суррогаты;

• кровяные яды;

• прижигающие жидкости (уксусная эссенция, нашатырный спирт, каустическая сода);

• хлорированные углероды (дихлорэтан, трихлорэтан, четыреххлористый углерод);

• фосфорорганические инсектициды;

• соли тяжелых металлов и мышьяка;

• яды биологического происхождения и др.

При поступлении яда в организм могут возникать как обратимые, так и необратимые явления.

При обратимых явлениях физиологические функции организма после патологических нарушений восстанавливаются или в достаточной степени компенсируются в процессе обратного развития интоксикации.

При необратимых явлениях наступают такие патологические изменения, которые в той или иной степени вызывают потерю тканью (органом) физиологических функций (например, прижигающие жидкости).

При проведении экспертизы определенное значение имеют пути поступления ядовитых веществ. Это оральный, ректальный, ингаляционный, внутривенный, внутримышечный, подкожный, и, кроме того, ими могут быть раневые и ожоговые поверхности, влагалище, спинномозговой канал, мочевой пузырь, конъюнктива глаз.

Для экспертов важны и факторы, определяющие токсическое действие химического вещества, например такие, как: (схема № 9)

• доза (количество), токсичность и концентрация;

• физическое состояние (твердое, жидкое, газообразное);

• скорость всасывания и выведения из организма;

• среда хранения яда;

• действие сопутствующих веществ, вводимых совместно;

• место и способ введения;

• индивидуальные особенности организма (генетические, национальные, физиологические, ферментативные, половые и возрастные) при не восприятии или, наоборот, повышенной чувствительности;

• внешние факторы окружающей среды (холод, тепло, радиация) и метеорологические изменения;

• повторность воздействия яда.

ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ И ИХ ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА

Установлено, что наибольшее судебно-медицинское экспертное значение имеет токсическое действие таких ядов, как уксусная эссенция, минеральные кислоты, едкие щелочи. Отравления ими возникают чаще всего в быту при самоубийствах, реже несчастных случаях и при целенаправленных убийствах (единичные случаи).

Тяжесть отравления также зависит от дозы (количества) яда, скорости его продвижения по пищеварительному тракту, степени наполнения желудка, возраста потерпевшего, наличия патологических изменений во рту, пищеводе, желудке и обширности поражения.

Рассмотрим это на конкретных химических веществах.

ОТРАВЛЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКИМИ КИСЛОТАМИ.

Отравления уксусной эссенцией, состоящей на 80% из уксусной кислоты, довольно часты и составляют основную массу отравлений, прижигающими жидкостями. Ее местное действие заключается в прижигающем эффекте на прилежащую слизистую, с последующим химическим ожогом.

При отравлении эссенцией осложнения возникают в виде: болевого и токсического шока, химических ожогов с последующей за ними перфорацией пищевода и желудка и значительных кровотечений из них, тяжелой интоксикации с поражением центральной нервной системы, острой почечной недостаточности, уремической комы и смерти в ближайшие часы.

ОТРАВЛЕНИЯ МИНЕРАЛЬНЫМИ КИСЛОТАМИ.

Представителями этого вида неорганических кислот являются серная, азотная, соляная кислоты.

Клинические симптомы отравления минеральными кислотами следующие: тягостная рвота содержимым желудка, в которой даже визуально определяется его слизистая, рефлекторная задержка мочеиспускания, болевой и токсический шок, внутреннее кровотечение. Отравление мучительно переносится и затягивается на сутки. Выздоровление (если возможно) неполное из-за расстройства в целом акта пищеварения, образования рубцов в пищеводе и желудке. Смертельная доза концентрированной неорганической кислоты 5,0 г.

Возможны также и «обливания» этими кислотами, которые приводят к обезображиванию лица, туловища и конечностей.

ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЩЕЛОЧАМИ

Едкий натр, каустическая сода, аммиак, нашатырный спирт - встречаются случайно. Смертельная доза 20 мл концентрированного раствора.

Клинические проявления при данном отравлении: рвота, сильная боль в кишечнике, сосудистый коллапс и возможная остановка сердца (паралич) из-за болевого и токсического шока. Смерть наступает быстро (на 1-е сутки). Выздоровление затягивается на длительный период. Чаще отмечают отравления при передозировке.

Рассмотрим на примере аммиака клинические нарушения при отравлении едкими щелочами.

АММИАК (нашатырный спирт) — иногда применяют перорально для «устранения» алкогольной интоксикации (по 2—4 капли). Тяжесть отравления зависит от дозы, скорости приема и ряда других причин. Общее действие при этом отравлении — рвота с кровью, кровавый понос, сильные боли во рту и по ходу пищеварительного тракта, сильная жажда, болевой и токсический шок, поражение почек, печени, кишечника, повторные желудочно-кишечные кровотечения, возможны перфорации пищевода, желудка и кишечника. Смерть наступает в первые часы и сутки от ожогового шока. В более поздние сроки летальный исход возможен от наступивших осложнений (кровотечений, пневмонии и других причин).

ОТРАВЛЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ (ртуть, мышьяк и др.). Клинически это выражается в обильном слюнотечении, частом болезненном стуле с примесью крови, нарушении сознания, поражении почек, упадке сердечной деятельности. Смерть происходит в основном все же от почечной недостаточности. Смертельная доза сулемы при приеме внутрь 0,1—0,3 г.

ОТРАВЛЕНИЯ КРОВЯНЫМИ ЯДАМИ. Эта группа ядов, избирательно действующая на кровь и кровеносные органы, вызывает такие осложнения, как гемолиз эритроцитов и изменение свойств гемоглобина. К этой группе ядов относятся свинец, окись углерода, бензол, ксилол. Общее для них токсическое воздействие и клиническое развитие заключается в развитии и прогрессировании почечно-печеночной недостаточности, которая и определяет исход интоксикации и смерть человека.

Особенности ОТРАВЛЕНИЯ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА. Они довольно часты в промышленности, быту (например, в гаражах) при повреждениях газопроводов и пожарах. Эти отравления протекают остро и диагностируются как несчастные случаи, самоубийства и убийства.

Механизм отравления следующий: через дыхательные пути окись углерода поступает в легкие и кровь, связывает гемоглобин, который теряет способность соединяться с кислородом, что приводит к кислородному голоданию.

Судебно-медицинская диагностика основывается на обстоятельствах происшествия, характерной клинике для отравления окисью углерода, данных судебно-химического исследования трупа.

Отравление функциональными ядами (цианистыми соединениями, снотворными средствами, этиловым и метиловым спиртами, суррогатами алкоголя). Отравления этими ядами часто встречаются в судебно-медицинской практике, поэтому рассмотрим их более подробно.

ЦИАНИСТЫЕ СОЕДИНЕНИЯ.

В основном они представлены цианистым калием и его производными, который главным образом содержится в синильной кислоте. Синильная кислота встречается в плодах и семенах персиков, абрикосов, сливы, миндаля. Механизм отравления следующий: цианиды через рот попадают в кровь, всасываются в пищеводе и желудке, вследствие чего развивается глубокая гипоксия тканей, прежде всего клеток головного мозга, а это ведет к параличу дыхательного и сосудистого центров.

Вывод по 2-му вопросу:

В судебно-медицинской практике всегда придавали большое значение экспертной оценке расстройств здоровья вследствие отравления химическими веществами (ядами). Для правильного понимания будущими сотрудниками органов внутренних дел этой проблемы в данной лекции рассмотрены различные виды отравлений, яды и их структура, представлена общепринятая классификация, механизм токсического действия химических веществ и условия, способствующие отравлениям. Кроме того, довольно подробно рассмотрены клинические особенности реакции организма человека при действии того или иного яда, симптоматика и судебно-медицинская диагностика отравлений.