Показания к первичной хирургической обработке огнестрельных ран.

Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, т. е. через нагноение.

Этапы пхо огнестрельной раны.

Первый этап – рассечение раны производится с целью обеспечения визуального обследования раны и раневого канала, предупреждения сдавления мышц и других тканей в фасциальных футлярах, нормализации местного кровотока, обеспечения беспрепятственного оттока раневого отделяемого. Производится вдоль оси конечности, а на туловище – с учетом анатомического строения области и хода складок кожи. Не подлежат рассечению раневые каналы в печени, легком, мозге. Целесообразно начинать обработку с того раневого отверстия, где предполагают наличие инородных тел и наибольшие повреждения тканей. Недостаточная декомпрессия может привести к сдавлению мышц в результате отека и вызвать вторичный некроз.

Второй этап – удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей.

Третий этап - иссечение краев раны преследует цель удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани. Производят послойное экономное иссечение краев кожи, фасции поврежденных мышц в пределах жизнеспособных тканей. При огнестрельных переломах костей удаляют свободно лежащие костные отломки, не связанные с надкостницей. Иссечение погибших и плохо кровоснабжаемых тканей без вреда для раненого часто требует исключительно точного хирургического решения и здравого смысла, особенно при хирургической обработке ран кисти, лица, половых органов, предплечья, где удаление потенциально жизнеспособных тканей может создать реальную угрозу утраты формы и функции поврежденной части тела. Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость; для мышц – сократимость в ответ на раздражение пинцетом. Кожа – наиболее устойчива к повреждению,

поэтому иссекается экономно. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев.

Четвертый этап – восстановительные операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, периферических нервах, сухожилиях и т. д. Сухожилия, нервы, сосуды должны быть обильно под давление промыты слабым раствором антисептиков и тщательно укрыты жизнеспособными и хорошо кровоснабжаемыми тканями.

Пятый этап – дренирование раны – создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Наиболее эффективны методы активного удаления раневого отделяемого с помощью аспирационных систем, которые устанавливаются в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах, а при сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.

Шестой этап – закрытие раны. Первичный шов после ПХО не накладывают. Как исключение накладывают в следующих случаях: поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию также подлежат проникающие раны груди и открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной ПХО раны. Проникающие ранения живота – подлежат первичному ушиванию лишь париетальная брюшина. Проникающие раны суставов с установкой активной проточно-промывной системы. В 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся ранящими снарядами с низкой кинетической энергией и не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза незначительна. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. Лечение сводится к туалету раны, в дальнейшем к перевязкам.

Раневая инфекция - это антогонистический процесс взаимодействия макро- и микроорганизмов, характеризующийся, размножением возбудителей в тканях и развитием местного воспалительного процесса и общей ответной реакции организма на внедрившиеся микроорганизмы.

Число гнойных заболеваний и осложнений растет из года в год и составляет 30-40% от всей хирургической патологии. Нагноение чистых операционных ран встречается в 5%, условно чистых - в 10% (к условно-чистым относятся операции, связанные со вскрытием просвета дыхательных путей, полых органов желудочно-кишечного тракта), загрязненных - в 20%. При массивном загрязнении в зоне операции (рельсовая травма) риск развития инфекционного процесса возрастает до 30%.

Огнестрельные ранения осложняются раневой инфекцией в 25-45% наблюдений, а взрывные повреждения - более чем в 90% случаях.

На высоком уровне остается летальность от гнойно-воспалительных заболеваний и гнойно-септических осложнений, составляя почти 17% летальных исходов после плановых и 27% после экстренных операций, а летальность от хирургического сепсиса может достигать 25-69%.

Рассматривая экономическую сторону решения проблемы, следует подчеркнуть, что на борьбу с гнойной хирургической инфекцией затрачиваются значительные средства. В США ежегодно на лечение больных гнойными заболеваниями и осложнениями расходуется до 9 млрд. долларов, а в общемировом масштабе этот показатель достигает 37-40 млрд. долларов ежегодно.

Несмотря на удручающие статистические данные о развитии инфекции, раневой процесс возникает не у всех пострадавших. По образному выражению И.В. Давыдовского (1952), «попадание микробов в рану является закономерностью, а развитие инфекции является событием в течении раневого процесса».

Возникновение и развитие гнойной инфекции в ране определяют три важнейших обстоятельства: количество и характер попадающих в рану микроорганизмов (микробный фактор), анатомическая локализация раны и состояние тканей в зоне повреждения (местный фактор), общие механизмы защиты от инфекции (сопротивляемость организма).